Jak Obamacare zmienił ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawców

Ponieważ tak wiele przepisów ustawy Affordable Care Act (ACA) ma zastosowanie do rynku indywidualnego, rynek ubezpieczeń sponsorowanych przez pracodawcę jest czasami pomijany. Ale sponsorowane przez pracodawcę ubezpieczenie zdrowotne jest zdecydowanie najczęstszą formą ubezpieczenia w Stanach Zjednoczonych. Tylko około 6% Amerykanów miało ubezpieczenie wykupione na rynku indywidualnym w 2018 r., w przeciwieństwie do około 50%, które posiadało ubezpieczenie od pracodawcy.

Rynek indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych jest dziś zupełnie inny niż przed wprowadzeniem ACA (aka Obamacare). I choć zmiany nie są tak wyraźne na rynku ubezpieczeń zdrowotnych sponsorowanych przez pracodawców (zwłaszcza na rynku dużych grup), istnieje wiele aspektów ACA, które mają zastosowanie do planów zdrowotnych, które pracodawcy oferują swoim pracownikom.

Duzi pracodawcy są zobowiązani do oferowania ubezpieczenia

Przed 2014 rokiem pracodawcy nie musieli oferować swoim pracownikom ubezpieczenia zdrowotnego. Zdecydowana większość dużych pracodawców oferowała ubezpieczenie, ale to był ich wybór. Pracodawca ACA w ramach współodpowiedzialności (mandat pracodawcy) wymaga od pracodawców zatrudniających co najmniej 50 pracowników w pełnym wymiarze czasu pracy, aby oferowali niedrogie ubezpieczenie zdrowotne swoim pracownikom, którzy pracują co najmniej 30 godzin tygodniowo. Jeśli tego nie zrobią, grozi im kara.

Chociaż indywidualna kara mandatowa ACA nie ma już zastosowania (od 2019 r.), duzi pracodawcy, którzy nie zapewniają niedrogiego, minimalnego pokrycia wartości swoim pełnoetatowym pracownikom, nadal będą podlegać karom.

Ten mandat pracodawcy oznacza, że ​​duzi pracodawcy muszą oferować ubezpieczenie, które zapewnia minimalną wartość i jest uważane za przystępne dla pracownika. Jednak pracodawcy nie muszą zapewniać, że ubezpieczenie jest przystępne dla małżonków i osób pozostających na utrzymaniu, a „usterka rodzinna” oznacza, że ​​w niektórych przypadkach może nie być realnej ścieżki uzyskania przystępnego ubezpieczenia dla członków rodziny pracownika. (Większość dużych pracodawców pokrywa lwią część składek, nawet dla członków rodziny.Ale nie zawsze tak jest).

Wszystkie plany muszą ograniczać koszty bieżące

W 2021 r. wszystkie plany zdrowotne bez dziadka i babci muszą ograniczać koszty z własnej kieszeni do 8550 USD dla osoby i 17 100 USD dla rodziny. A plany rodzinne muszą mieć wbudowane indywidualne maksymalne kwoty z własnej kieszeni, które nie przekraczają dopuszczalnej indywidualnej kwoty z własnej kieszeni, niezależnie od tego, czy plan ma odliczenie rodzinne.

Limit z własnej kieszeni dotyczy tylko opieki w sieci (jeśli wyjdziesz poza sieć planu, koszty z własnej kieszeni mogą być znacznie wyższe, a nawet nieograniczone).

Przepis o ograniczeniu kosztów własnych ma zastosowanie zarówno do planów grupowych (sponsorowanych przez pracodawcę), jak i planów indywidualnych, o ile nie są one „nadrzędne” (plany, które obowiązywały już w momencie podpisania ACA 23 marca). , 2010) lub babci (plany, które obowiązywały przed końcem 2013 roku).

Brak limitów w dolarach na podstawowe korzyści zdrowotne

ACA zdefiniowało dziesięć „podstawowych świadczeń zdrowotnych”, które muszą być objęte wszystkimi nowymi planami indywidualnymi i małymi grupami (w większości stanów mała grupa obejmuje do 50 pracowników).

Jeśli pracujesz dla pracodawcy zatrudniającego nie więcej niż 50 pracowników, a Twój pracodawca jest objęty planem od stycznia 2014 r., Twój plan zdrowotny obejmuje podstawowe świadczenia zdrowotne bez limitów w dolarach dotyczących tego, ile plan zapłaci za te świadczenia w ciągu roku lub więcej przez cały czas, kiedy masz zasięg. (Pamiętaj, że szczegóły dotyczące tego, co obejmuje każda kategoria świadczeń, różnią się w zależności od stanu, ponieważ opierają się na planie porównawczym każdego stanu).

Jeśli pracujesz dla dużego pracodawcy (w większości stanów ponad 50 pracowników, ale w Kalifornii, Kolorado, Nowym Jorku lub Vermont ponad 100 pracowników),Twój plan zdrowotny może nie obejmować wszystkich podstawowych korzyści zdrowotnych, ponieważ nie jest to wymagane w ramach ACA (jak omówiono poniżej, opieka profilaktyczna jest wyjątkiem; wszystkie plany niebędące dziadkami muszą obejmować niektóre usługi profilaktyczne bez podziału kosztów, co dotyczy również dużych planów grupowych). Ale w przypadku jakichkolwiek podstawowych świadczeń zdrowotnych, które obejmuje plan, nie można nałożyć rocznego lub dożywotniego limitu w dolarach na to, ile plan zapłaci za te świadczenia. A większość planów dla dużych grup obejmuje większość podstawowych korzyści zdrowotnych, szczególnie teraz, gdy plany dla dużych grup muszą zapewniać minimalną wartość.

Zakaz maksymalnych świadczeń dożywotnich dla podstawowych świadczeń zdrowotnych ma zastosowanie nawet do planów dziadka. A zakaz rocznych maksymalnych świadczeń dla podstawowych świadczeń zdrowotnych dotyczy planów sponsorowanych przez pracodawcę.

Brak ubezpieczenia medycznego na małych planach grupowych

Przed 2014 r. ubezpieczyciele mogli oprzeć składkę małej grupy na ogólnej historii medycznej grupy, chociaż niektóre stany ograniczały lub zakazywały tej praktyki. ACA zabroniła ubezpieczycielom zdrowotnym wykorzystywania historii medycznej małej grupy w celu ustalenia składek.Ponownie, w większości stanów dotyczy to pracodawców zatrudniających 50 lub mniej pracowników.

Istniejące wcześniej warunki są objęte gwarancją bez okresów oczekiwania

Przed ACA plany sponsorowane przez pracodawcę mogły nakładać okresy oczekiwania na wcześniej istniejące warunki, jeśli osoba zapisana nie utrzymywała ciągłego ubezpieczenia przed zapisaniem się do planu (zgodnie z warunkami HIPAA, zapisani, którzy utrzymywali ciągłą ochronę kredytową przed zapisaniem się nie podlegały okresom oczekiwania ze względu na istniejące wcześniej warunki).

Oznaczało to, że może obowiązywać ubezpieczenie nowego pracownika (z pracownikiem opłacającym składki), ale istniejące wcześniej warunki nie były jeszcze objęte. ACA to zmieniła. Plany zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę nie mogą nakładać istniejących wcześniej okresów oczekiwania na nowych zarejestrowanych, niezależnie od tego, czy posiadali oni stałe ubezpieczenie przed zapisaniem się do planu.

Wszystkie plany obejmują ubezpieczenie położnicze

Od 1978 r. sponsorowane przez pracodawcę plany zdrowotne w USA muszą uwzględniać ubezpieczenie macierzyńskie, jeśli pracodawca zatrudniał co najmniej 15 pracowników i zdecydował się oferować ubezpieczenie zdrowotne.A w 18 stanach przed ACA obowiązywały przepisy, które wymagały objęcia macierzyństwem planów dla małych grup, nawet jeśli pracodawca zatrudniał mniej niż 15 pracowników.

Jednak opieka poporodowa jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych ACA, co oznacza, że ​​została uwzględniona we wszystkich nowych planach indywidualnych i małych grupach sprzedawanych od 2014 roku. To wypełniło luki w stanach, w których plany bardzo małych grup (mniej niż 15 pracowników) t musi obejmować opiekę położniczą przed 2014 rokiem. Nie ma mandatu pracodawcy dla pracodawców zatrudniających mniej niż 50 pracowników. Ale jeśli małe grupy zdecydują się zaoferować ochronę swoim pracownikom, plan będzie teraz obejmował opiekę poporodową w każdym stanie.

Okresy karencji nie mogą przekraczać 90 dni

Gdy pracownik zostanie uznany za kwalifikującego się do ubezpieczenia w ramach planu sponsorowanego przez pracodawcę, okres oczekiwania na rozpoczęcie ubezpieczenia nie może przekroczyć 90 dni (inne zasady mają zastosowanie w przypadkach, gdy pracownicy muszą przepracować określoną liczbę godzin lub otrzymać konkretną klasyfikację zawodową w celu ustalenia, czy kwalifikują się do objęcia ubezpieczeniem).

Należy zauważyć, że różni się to od wcześniej istniejących okresów oczekiwania na warunki opisane powyżej. Pracodawca może nadal kazać uprawnionemu pracownikowi czekać do 90 dni na rozpoczęcie ubezpieczenia. Ale po rozpoczęciu nie może być żadnego dodatkowego okresu oczekiwania, zanim ochrona zacznie obowiązywać w przypadku wcześniej istniejących warunków.

Dzieci mogą pozostać na planie rodziców do 26 roku życia

Od 2010 r. wszystkie plany zdrowotne są wymagane, aby umożliwić dzieciom pozostanie na planie rodzicielskim do ukończenia 26 lat.Dotyczy to zarówno planów sponsorowanych przez pracodawcę, jak i planów indywidualnych, a także planów dziadka. Nie ma wymogu, aby młodzi dorośli byli studentami lub byli finansowo zależni od rodziców, aby pozostać w swoim planie ubezpieczenia zdrowotnego.

Opieka profilaktyczna jest bezpłatna

Opieka profilaktyczna jest jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych objętych wszystkimi indywidualnymi i małymi planami grupowymi w ramach ACA. Ale musi być również objęty planami dla dużych grup i planami samoubezpieczenia (plany dziadka są zwolnione z mandatu opieki prewencyjnej). Obszerną listę profilaktycznych usług zdrowotnych, które są pokrywane bezpłatnie dla pacjenta w ramach mandatu opieki prewencyjnej ACA, można znaleźć na stronie internetowej amerykańskich Centrów Usług Medicare i Medicaid: HealthCare.gov.