Grupa Pharma pozywa rząd, aby utrzymywał ceny leków w tajemnicy

Pod koniec 2020 r. Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) sfinalizował Zasadę przejrzystości w zakresie pokrycia. Część tej zasady, która ma wejść w życie w 2022 r., ma na celu usunięcie tajemnicy z cen leków.

Ta nowa zasada wymaga od ubezpieczycieli zdrowotnych ujawniania konsumentom bieżących kosztów usług objętych ubezpieczeniem. Część zasady wymaga od ubezpieczycieli publikowania wynegocjowanych cen leków na receptę.

Ale Stowarzyszenie Zarządzania Opieką Farmaceutyczną (PCMA), grupa reprezentująca menedżerów świadczeń farmaceutycznych (PBM), pozywa rząd federalny o zablokowanie tego.

PBM, często nazywane „pośrednikami”, są odpowiedzialne za negocjowanie cen leków za zamkniętymi drzwiami dla ubezpieczycieli, potocznie zwanych płatnikami.

„Płatnicy nienawidzą pomysłu dostarczania informacji, które umożliwiłyby konkurentom, producentom lub konsumentom dokonywanie prawdziwych porównań kosztów leków i recept na zasadzie „jabłek do jabłek” – mówi Verywell Robert D. Tookoian, prawnik w Fennemore Craig. .

Zasada przejrzystości w zakresie pokrycia

Nowa zasada wymaga, aby plany świadczeń związanych z lekami zdrowotnymi ujawniały wynegocjowane w sieci stawki oraz historyczne ceny netto za leki na receptę objęte ubezpieczeniem. Eksperci twierdzą, że te liczby były historycznie utrzymywane w tajemnicy.

„Tradycyjnie PBM były trochę 'czarną skrzynką’ dla ludzi spoza tej części branży”, mówi Verywell Chris Plance, konsultant zarządzający w PA Consulting.

PBM zarządzają świadczeniami dotyczącymi leków na receptę dla planów ubezpieczenia zdrowotnego i pracodawców. I w dużej mierze kontrolują, które leki są objęte „formularną” listą planu zdrowotnego. Ich rolą jest obniżanie kosztów ubezpieczycieli.

Teoretycznie oszczędności zostałyby przekazane konsumentom w postaci niższych składek, ale eksperci zastanawiają się, czy tak jest. Aby zaoszczędzić pieniądze dla firm ubezpieczeniowych, PBM za kulisami negocjują z producentami leków i aptekami koncesje.

„Te ustępstwa dla płatników obejmują rabaty, opłaty dystrybucyjne i inne rabaty przy zakupie”, wyjaśnia Tookoian. „Koncesje powodują, że płatnik płaci znacznie niższy (netto) koszt za leki markowe niż cena tego leku z publicznej listy (brutto)”.

Tookoian mówi, że negocjowanie z producentami leków, PBMs w imieniu płatników, zależy od tego, czy są jedynymi interesariuszami, którzy mają wszystkie informacje. Mają pełny obraz cen leków, w tym ceny netto po negocjacjach.

„Oczekiwania [of the rule] jest to, że ujawnienie im tajnych płatności pozwoli konsumentom na podejmowanie bardziej świadomych decyzji zakupowych i wywiera presję na płatników, aby zwrócili większą część ulg, aby pomóc zrównoważyć składki i/lub współubezpieczenie – mówi Tookoian.

Pomimo skargi PCMA, zasada przejrzystości w zakresie pokrycia ma nadal obowiązywać w styczniu 2022 r. Jednak administracja Bidena ogłosiła, że ​​opóźni wprowadzenie zasady o sześć miesięcy, aby dać płatnikom czas na jej wdrożenie.

Dlaczego pozew?

PCMA twierdzi, że niektóre elementy przepisu spowodują wzrost cen leków na receptę, zgodnie z komunikatem prasowym stowarzyszenia dotyczącym sporu. Twierdzą, że stosowanie tajnych PBM jest tym, co zachęca producentów leków do obniżania cen.

„Argument, który jest wysuwany przeciwko [the rule] jest to, że mówią, że jest tak niewielu dostawców”, wyjaśnia Plance. „Jeśli wszystko jest przejrzyste, łatwo jest im zasadniczo zmówić się ze sobą i utrzymywać ceny na sztucznie zawyżonym poziomie. Byłaby to wada dla konsumentów, gdyby rzeczywiście tak było i miało to nastąpić.”

„PBM uważają, że ich ceny, w tym koncesje, są tajemnicami handlowymi i konieczność ujawnienia tych informacji spowoduje wzrost kosztów poprzez ograniczenie konkurencji”, dodaje Tookoian.

Reguła przejrzystości w zakresie pokrycia wymaga również opublikowania informacji o cenach w pliku do odczytu maszynowego, który jest formatem, który może być przetwarzany przez komputer.

“[PBMs] wierzymy, że wymogi dotyczące ujawniania danych do odczytu maszynowego będą ostatecznie bez znaczenia” – mówi Tookoian.

Rosnące ceny leków

PCMA stwierdza w swoim komunikacie prasowym, że PBM będą sprzeciwiać się wysiłkom „w celu dalszego wzmocnienia pozycji producentów leków w celu zwiększenia kosztów”. Jednak niektórzy eksperci twierdzą, że PBM mogą w rzeczywistości podnosić koszty leków na receptę.

Trzy firmy PBM zarządzają około 80% świadczeniami planu lekowego dla ponad 220 milionów ludzi w USA, zgodnie z raportem Senackiej Komisji Finansowej 2021. Komitet stwierdził, że na przykład „praktyki kontraktowe PBM w niewielkim stopniu zniechęciły do ​​wyższych cen katalogowych insuliny”.

Według raportu Commonwealth Fund producenci leków twierdzą, że podnoszą ceny katalogowe, aby zrekompensować duże rabaty i inne rabaty, o które zabiegają PBM. Raport przytacza analizę Pew Charitable Trusts, z której wynika, że ​​w latach 2012-2016 rabaty wypłacane na rzecz PBM wzrosły z 39,7 mld USD do 89,5 mld USD.

Choć teoretycznie oszczędności powinny być przerzucane na konsumenta w postaci niższych składek, eksperci kwestionują to. „Te ustępstwa i wynikające z nich koszty netto leków są ściśle strzeżoną tajemnicą większości płatników, ponieważ zazwyczaj większość różnicy jest zatrzymywana przez płatnika” – mówi Tookoian.

W raporcie analizującym ceny leków z 2019 r. dr Adam J. Fein, dyrektor generalny Drug Channels Institute, szczegółowo opisuje to, co nazywa „bańką brutto do sieci”, w której ceny katalogowe sześciu dużych firm farmaceutycznych wzrosły, ale ceny netto faktycznie spadła.

Jednak w 2019 roku składki na ubezpieczenie zdrowotne wzrosły o 5% w porównaniu z rokiem poprzednim. I podwoiły się średnio w latach 2009-2019, jak opisano w komunikacie prasowym na temat badania porównawczego na rok 2019 Kaiser Family Foundation Employer Health Benefits Survey.

Jak wskazuje fundusz Commonwealth Fund, nie wszystkie rabaty są w pierwszej kolejności przekazywane do planów zdrowotnych i dlatego nie można ich przenieść na konsumenta. Zamiast tego firmy PBM zyskują na części rabatów.

„Nie ma jasności, w jaki sposób wykorzystywana jest różnica między ceną katalogową leków a kosztem netto płaconym przez płatników”, mówi Tookoian. „I istnieje poważna wątpliwość, czy te oszczędności są przekazywane pracodawcom lub pracownikom w postaci niższych składek”.