Czy leczenie HIV jako profilaktyka działa?

Leczenie HIV jako profilaktyka (TasP) jest strategią opartą na dowodach, dzięki której osoby z niewykrywalnym wiremią znacznie rzadziej przenoszą wirusa na niezainfekowanego partnera seksualnego.

Chociaż TasP był początkowo postrzegany jako sposób na zmniejszenie indywidualnego ryzyka, gdy koncepcja została wprowadzona w 2006 roku, dopiero w 2010 roku dowody z badania HTPN 052 sugerowały, że można go wdrożyć jako narzędzie profilaktyki populacyjnej.

Przełom w badaniach

Badanie HTPN 052, które badało wpływ terapii antyretrowirusowej (ART) na wskaźniki przenoszenia w parach heteroseksualnych o niezgodności serologicznej, zostało przerwane prawie cztery lata wcześniej, gdy wykazano, że osoby leczone były o 96 procent mniej narażone na zarażenie swoich partnerów niż uczestnicy, którzy byli 'T.

Wyniki badania skłoniły wielu do spekulacji, czy TasP może również spowolnić, jeśli nie całkowicie zatrzymać rozprzestrzenianie się wirusa HIV, zmniejszając tak zwane „miano wirusa w społeczności”. Teoretycznie, poprzez zmniejszenie średniego obciążenia wirusem w zakażonej populacji, transmisja HIV stałaby się w końcu tak rzadka, że ​​zatrzymałaby epidemię.

Niewykrywalny = Nieprzepuszczalny

HTPN 052 był tylko punktem wyjścia do wdrożenia TasP. W latach 2010-2018 przeprowadzono dwa badania — nazwane PARTNER1 i PARTNER2 — mające na celu ocenę ryzyka transmisji u par homoseksualnych i heteroseksualnych o mieszanym statusie, u których zarażony wirusem HIV partner był osłabiony wirusowo

Uznano to za istotne, ponieważ tylko 2 procent par w HTPN 052 było gejami (grupa statystycznie o najwyższym ryzyku zakażenia wirusem HIV). Dla kontrastu prawie 70 procent par w badaniach PARTNER1 i PARTNER2 było gejami.

Na podstawie wyników badań PARTNER1 i PARTNER2 naukowcy doszli do wniosku, że ryzyko przeniesienia wirusa HIV przy całkowitym zahamowaniu wiremii wynosi zero. Wyniki zostały przekazane opinii publicznej w ramach nowej kampanii zdrowia publicznego „U=U” (Niewykrywalny = Nieprzekazywalny).

Wyzwania we wdrożeniu

Przed wprowadzeniem leków antyretrowirusowych nowej generacji, TasP uważano za nie do pomyślenia ze względu na wysoki poziom toksyczności leków i wskaźniki supresji wirusa, które oscylowały tylko wokół 80%, nawet w przypadku osób z doskonałym przyleganiem.

Obraz w ostatnich latach znacznie się zmienił, wraz z wprowadzeniem skuteczniejszych, tańszych leków. Nawet w najbardziej dotkniętych krajach, takich jak Republika Południowej Afryki, dostępność tanich leków generycznych (zaledwie 10 USD miesięcznie) przybliżyła tę koncepcję.

Chociaż wszystkie te fakty wskazują, że TasP jest istotną częścią indywidualnej strategii profilaktycznej, czy to koniecznie oznacza, że ​​byłoby to na skalę populacyjną?

Od początku było jasne, że jeśli TasP ma być wykonalne, trzeba będzie pokonać szereg strategicznych przeszkód:

1. Wymagałoby to szerokiego zakresu badań i leczenia w kierunku HIV, szczególnie w społecznościach niedocenianych i o wysokiej prewalencji. W USA aż co piąta osoba zarażona wirusem HIV jest całkowicie nieświadoma swojego statusu. W odpowiedzi US Prevention Services Task Force zaleca teraz jednorazowe badanie wszystkich Amerykanów w wieku od 15 do 65 lat w ramach rutynowej wizyty lekarza.
2. Wymagałoby to zintensyfikowania obserwacji istniejących pacjentów. Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) tylko 44 procent Amerykanów, u których zdiagnozowano HIV, jest związanych z opieką medyczną. Badania sugerują, że strach przed ujawnieniem i brak opieki specyficznej dla wirusa HIV są jednymi z powodów, dla których tak wiele osób opóźnia leczenie do momentu pojawienia się choroby objawowej.
3. Wymagałoby to środków, za pomocą których zapewniłoby się przynależność populacyjną, której sukces jest bardzo zmienny i trudny do przewidzenia. Według CDC, spośród osób zakażonych wirusem HIV, które obecnie są leczone, prawie jedna czwarta nie jest w stanie utrzymać przestrzegania zaleceń niezbędnych do osiągnięcia całkowitej supresji wirusa.
4. Wreszcie, koszt wdrożenia jest postrzegany jako główna przeszkoda, zwłaszcza że globalne finansowanie HIV jest nadal poważnie ograniczane.

Dowody na poparcie dla TasP

Miasto San Francisco może być najbardziej zbliżone do weryfikacji koncepcji dla TasP. Ponieważ geje i biseksualni mężczyźni stanowią prawie 90 procent zainfekowanej populacji miasta, konsekwentna, ukierunkowana interwencja spowodowała niski odsetek niezdiagnozowanych przypadków.

Ale większość zgadza się, że San Francisco ma wyjątkową dynamikę w porównaniu z innymi populacjami HIV. Nadal nie ma wystarczających dowodów na poparcie tego, czy TasP zmniejszy wskaźniki infekcji w ten sam sposób gdzie indziej.

W rzeczywistości badanie przeprowadzone w 2015 r. przez University of North Carolina sugeruje, że rzeczywista skuteczność TasP może być niewystarczająca w niektórych kluczowych populacjach. W badaniu, które dotyczyło 4916 par z niezgodnością serologiczną w prowincji Henan w Chinach w latach 2006-2012, zbadano wpływ ART na wskaźniki przenoszenia w populacji, w której konsekwentne stosowanie prezerwatyw było stosunkowo wysokie (63 procent), a wskaźnik zakażeń przenoszonych drogą płciową i seks pozamałżeński był bardzo niski (odpowiednio 0,04 i 0,07 procent).

Według badania, 80 procent partnerów zarażonych wirusem HIV, z których wszyscy byli świeżo leczeni na początku badania, zostało poddanych terapii ART do 2012 roku. W tym czasie spadek liczby nowych infekcji korelował z ogólnym zmniejszeniem liczby ryzyko około 48 proc.

Co więcej, w miarę postępu badania i coraz większej liczby partnerów zakażonych wirusem HIV stosowano ART, wskaźniki wydawały się spadać jeszcze bardziej. W latach 2009-2012 konsekwentne stosowanie ART zmniejszyło ryzyko zakażenia wirusem HIV o około 67 procent, prawie trzykrotnie w porównaniu z latami 2006-2009, kiedy było to tylko 32 procent.

Jakkolwiek przekonujące są te wyniki, TasP nie powinno być uważane za nieomylną strategię, nawet wśród zaangażowanych par, które nie są zgodne serologicznie. Ostatecznie zażywanie leków na HIV to nie to samo, co osiągnięcie niewykrywalnego miana wirusa.

Mając to na uwadze, cele strategii pozostają silne. Dotyczy to zwłaszcza par, które chcą mieć dzieci lub osób o wysokim ryzyku infekcji. W takich przypadkach można również przepisać profilaktykę przedekspozycyjną (PrEP) w celu dalszej ochrony partnera seronegatywnego. Stosowane razem, TasP i PrEP mogą zmniejszyć ryzyko infekcji do prawie znikomego wskaźnika.

Zawsze przedyskutuj te opcje z lekarzem przed podjęciem takiej strategii.