Ile wystarczy przestrzeganie leków na HIV?

Przestrzeganie narkotyków pozostaje kluczowym elementem skutecznego leczenia HIV. W przeciwieństwie do leków przewlekłych stosowanych w leczeniu chorób takich jak choroby serca czy cukrzyca – które mogą wymagać nawet 70% przestrzegania zaleceń, aby osiągnąć pożądane cele – terapia antyretrowirusowa od dawna wymaga niemal idealnego przestrzegania zaleceń, aby podtrzymać supresję wirusa, zapobiec postępowi choroby i uniknąć rozwój lekooporności.

Wraz z wypuszczeniem raz w miesiącu leku przeciwretrowirusowego Cabenuva do wstrzykiwań (kabotegrawir + rilpiwiryna) w 2021 r., samo pojęcie przylegania zostało skierowane na jego ucho.

Biorąc pod uwagę, że mamy teraz bardziej skuteczną i solidną generację leków antyretrowirusowych, wielu kwestionuje, czy stare zasady przestrzegania nadal obowiązują.

Mantra o 95% przestrzeganiu

Wytyczne dotyczące leczenia HIV tradycyjnie dyktowały, że ludzie muszą przestrzegać ponad 95% przestrzegania zaleceń, aby utrzymać niewykrywalne miano wirusa. W przypadku dziennego schematu przyjmowania pojedynczych tabletek przekłada się to z grubsza na 14 nie kolejnych pominiętych dawek w ciągu roku.

Jednak niektórzy zaczęli argumentować, że „95% mantra” opiera się na danych zebranych pod koniec lat 90., kiedy schematy leczenia były bardziej złożone, a okresy półtrwania leków znacznie krótsze.

Chociaż niewielu słusznie twierdzi, że 85% lub nawet 90% to „nowy” standard przestrzegania zaleceń, istnieją dowody na to, że dzisiejszy próg przestrzegania zaleceń nie jest tak niski, jak 10 lat temu.

Argumenty przeciwko

Po jednej stronie sporu są tacy, którzy uważają, że zamiast obniżać próg, należy skupić się na wzmocnieniu optymalnego przestrzegania zaleceń.

Istnieją dowody na poparcie tego argumentu, głównie w postaci kontinuum opieki nad HIV, modelu zdrowia publicznego, który śledzi liczbę Amerykanów z HIV od diagnozy do osiągnięcia i utrzymania supresji wirusa.

Od dawna wiadomo, że nieoptymalne przestrzeganie zaleceń odgrywa w tym główną rolę. Nawet jeśli przestrzeganie zaleceń jest początkowo dobre, badania sugerują, że przestrzeganie zaleceń zwykle spada od jednego do trzech miesięcy po rozpoczęciu leczenia.KątObniżenie progu może tylko pozwolić na jeszcze większy spadek wskaźników przestrzegania.

Argumenty dla

Z drugiej strony, materiał dowodowy pokazał, że leki nowej generacji, takie jak inhibitory integrazy, są o wiele bardziej „wybaczające”, co oznacza, że ​​są w stanie utrzymać stężenie leku we krwi nawet w przypadku pominięcia dawki.

Inhibitory proteazy, takie jak Prezista (darunawir), również korzystają z nowszych wzmacniaczy farmakokinetycznych („leków wzmacniających”), takich jak Tybost (kobicystat), które utrzymują stężenie we krwi znacznie przekraczające tradycyjny okres półtrwania leku.

Jest to w przeciwieństwie do wielu leków przeciwretrowirusowych z przeszłości, z których niektóre wymagały dawki co osiem godzin, aby zapobiec ześlizgnięciu się leku poniżej poziomu terapeutycznego.

Ważenie dowodów

Ogólnie rzecz biorąc, wpływ przylegania na supresję wirusa wydaje się być większy w przypadku leków antyretrowirusowych starszej generacji niż w przypadku leków nowszej generacji. Mimo to współczesna skojarzona terapia przeciwretrowirusowa często obejmuje leki obu generacji, co sprawia, że ​​ocena progu jest jeszcze trudniejsza do ustalenia.

Inhibitory proteazy

Inhibitory proteazy (PI) są tego najlepszym przykładem. Z jednej strony metaanaliza opublikowana w AIDS Review sugeruje, że wzmocnione PI nowej generacji, takie jak Prezista, mogą w rzeczywistości wymagać jedynie 81% przestrzegania zaleceń, aby osiągnąć supresję wirusa.KątKąt

Z drugiej strony, starsze wzmocnione IP, takie jak Kaletra (lopinawir + rytonawir), okazały się mniej skuteczne, gdy przyleganie spadło poniżej 95%.

NRTI i NNRTI

Badania są mniej jasne na temat wpływu przylegania na inne klasy leków przeciwretrowirusowych, w tym nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI) i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI) wczesnej generacji.

Podczas gdy niektóre badania sugerują, że starsze leki NNRTI, takie jak Sustiva (efawirenz), mogą wymagać jedynie 80% do 90% przylegania w przypadku stosowania wzmocnionego PI, inne twierdzą, że nadal wymagany jest wysoki poziom przylegania, aby zapobiec przedwczesnemu rozwojowi lekooporności i opór.

W przypadku starszych NRTI i NNRTI potencjał oporności krzyżowej jest znaczny. Wiadomo, że słabe przyleganie do leków, takich jak Viramune (nevirapina), powoduje szybki początek oporności na sam lek, a także inne leki z tej klasy, zmniejszając możliwości leczenia w przyszłości.

Badanie CPCRA FIRST potwierdziło te odkrycia, donosząc, że wskaźnik oporności na leki wśród użytkowników starszych NRTI, takich jak AZT (zydowudyna), wzrasta wraz ze spadkiem przestrzegania zaleceń lekarskich.

Inhibitory integrazy

W przeciwieństwie do leków wczesnej generacji, takich jak Viramune i AZT, inhibitory integrazy nowszej generacji nie wydają się mieć podobnych obaw. Z tego powodu inhibitory integrazy są obecnie jednymi z preferowanych środków w terapii pierwszego rzutu w Stanach Zjednoczonych i za granicą.

W rzeczywistości, według badań CDC opublikowanych w 2019 r., 90% osób stosujących schemat oparty na inhibitorach integrazy było w stanie osiągnąć niewykrywalne miano wirusa przy jedynie 73% przestrzeganiu.

Nie ma wątpliwości, że leki antyretrowirusowe nowej generacji są łatwiejsze w użyciu i oferują większe „wybaczenie” w przypadku pominięcia okazjonalnej dawki. Mimo to niekoniecznie zmienia to zasady dotyczące przestrzegania.

Ostatecznie terapia antyretrowirusowa opiera się na kombinacji leków, z których każdy ma inny okres półtrwania i mechanizmy działania. Jeśli chodzi o przestrzeganie zasad, niektórzy mogą mieć mniejszy margines błędu niż inni. Z praktycznego punktu widzenia zmiana celu dotyczącego przestrzegania zaleceń dla każdego schematu leczenia przyniosłaby efekt przeciwny do zamierzonego.

Zamiast tego należy skupić się na tym, aby przestrzeganie zaleceń stało się częścią codziennej rutyny, tak aby stało się nawykiem, takim jak mycie zębów. Jeśli przestrzeganie zaleceń stanowi problem, bądź uczciwy i poinformuj o tym swojego lekarza.

Pracując razem, możesz zidentyfikować swoje bariery w przestrzeganiu zaleceń, niezależnie od tego, czy są to harmonogramy pracy, skutki uboczne leczenia, problemy emocjonalne, stygmatyzacja, nadużywanie substancji czy zwykłe zapominanie. Pokonując te problemy, możesz żyć dłużej, zdrowiej, a nawet zmniejszyć ryzyko przeniesienia wirusa na innych.