Co musisz wiedzieć o koasekuracji

Koasekuracja to rodzaj podziału kosztów, w którym pacjent płaci procent rachunku medycznego, a jego ubezpieczyciel płaci procent.

Co to jest współubezpieczenie?

Większość polis ubezpieczenia zdrowotnego wymaga, aby pacjent pokrył procent kosztów objętych usługami zdrowotnymi po pokryciu rocznego udziału własnego. To jest współubezpieczenie. Współubezpieczenie często wynosi około 20% do 30% kwoty zatwierdzonej przez plan zdrowotny. Plan zdrowotny wypłaci wówczas pozostałe 70% do 80%. Procent współubezpieczenia jest zazwyczaj stosowany jako dodatek do udziału własnego, który należy uiścić, zanim firma ubezpieczeniowa wypłaci cokolwiek po ich zakończeniu. Dopiero po całkowitym opłaceniu udziału własnego będziesz dzielić koszty swojej opieki ze swoim planem zdrowotnym, płacąc współubezpieczenie (nie dotyczy to usług, które są w pełni pokryte bez udziału własnego – w tym pewnej opieki profilaktycznej – lub usług, które są objęte dopłatą — taką jak wizyty u lekarza w wielu planach — zamiast współubezpieczenia).

Maksimum z kieszeni

Współubezpieczenie jest naliczane na poczet rocznej maksymalnej kwoty z własnej kieszeni pacjenta. Roczna maksymalna kwota z własnej kieszeni to najwyższa kwota, jaką firma ubezpieczeniowa może zażądać od pacjenta, aby pokrył koszty udziału (udział własny, współpłatność i współubezpieczenie) w ciągu roku.

Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie wszystkie plany, które nie są dziadkiem lub babcią, są ograniczone przez ustalone przez federalne maksymalne limity z własnej kieszeni – mające zastosowanie do leczenia w sieci w celu uzyskania niezbędnych świadczeń zdrowotnych – chociaż plany często określają maksymalne kwoty z własnej kieszeni które są niższe niż limit federalny (w przypadku planów zdrowotnych 2020 limit wynosi 8150 USD dla osoby i 16300 USD dla rodziny).

Kiedy udział własny pacjenta, współpłatności i współubezpieczenie zapłacone w danym roku sumują się do maksymalnej kwoty z własnej kieszeni, wymagania pacjenta dotyczące podziału kosztów są następnie zakończone na ten konkretny rok. Po spełnieniu maksymalnego limitu z własnej kieszeni, plan opieki zdrowotnej następnie przejmuje wszystkie koszty objętej opieką w sieci przez pozostałą część roku, co oznacza, że ​​procent współubezpieczenia pacjenta spada do 0%.

Oto przykład działania koasekuracji:

Shawn ma plan zdrowotny z rocznym odliczeniem w wysokości 1500 USD i 20% współubezpieczeniem do maksymalnej kwoty 3000 USD. W lutym Shawn potrzebuje szwów na palcu, a zatwierdzona kwota oparta na wynegocjowanych stawkach sieciowych jego polisy wynosi 2400 USD. Shawn musi zapłacić pierwsze 1500 dolarów (swój udział własny), a następnie zapłaci 20% pozostałych 900 dolarów, co daje 180 dolarów. Oznacza to, że za szwy zapłaci łącznie 1680 USD, a jego polisa ubezpieczeniowa zapłaci 720 USD.

Następnie w lipcu Shawn wymaga operacji kolana, a wynegocjowany przez sieć koszt zabiegu wynosi 16 000 USD. Shawn osiągnął już swój franszyzę za rok, więc musi tylko zapłacić współubezpieczenie. Dwadzieścia procent z 16 000 $ to 3 200 $, ale Shawn nie musi płacić tego wszystkiego, ponieważ jego plan ma maksymalnie 3000 $ na rok. Za szwy zapłacił już 1680 dolarów, więc musi zapłacić tylko 1320 dolarów za operację kolana (różnica między 3000 dolarów a 1680 dolarów, które już zapłacił). Następnie jego ubezpieczenie zacznie pokrywać 100% jego zatwierdzonych roszczeń przez resztę roku. Tak więc za operację kolana Shawn płaci 1320 USD, a jego ubezpieczenie płaci 14680 USD.

Obliczanie współubezpieczenia na ubezpieczenie zdrowotne

Odliczenia i dopłaty to stałe kwoty pieniężne. W związku z tym nie jest trudno ustalić, ile jest należne. Dopłata za receptę w wysokości 50 USD będzie kosztować 50 USD bez względu na to, ile kosztuje lek (większość planów zdrowotnych dzieli leki na różne poziomy, przy czym droższe leki mają wyższe dopłaty, a najdroższe leki są często objęte współubezpieczeniem zamiast dopłaty ).

Jednak obliczenie kwoty koasekuracji na ubezpieczenie zdrowotne jest nieco bardziej skomplikowane, ponieważ współubezpieczenie to procent całkowitego kosztu usługi, a nie ustalona kwota. W związku z tym współubezpieczenie będzie różne w przypadku każdej otrzymanej usługi. Jeżeli otrzymana usługa opieki zdrowotnej jest stosunkowo tania, to kwota współubezpieczenia również będzie stosunkowo niewielka. Jeśli jednak otrzymana usługa opieki zdrowotnej była droga, współubezpieczenie również będzie drogie.

Ale jak zauważono w powyższym przykładzie, limitem jest maksymalna kwota w planie. Jeśli Twoja polisa obejmuje współubezpieczenie w wysokości 20%, nie oznacza to, że płacisz 20% wszystkich swoich kosztów w ciągu roku — gdy Twoje wydatki osiągną maksymalną kwotę w danym roku, nie musisz już płacić więcej ( tak długo, jak pozostajesz w sieci i spełniasz wymagania, takie jak wymagania wstępnej autoryzacji).

Współubezpieczenie Medicare Część B: wyjątek od zasady maksymalnej kwoty z własnej kieszeni

Ustawa o przystępnej cenie wdrożyła zasady, które ograniczają maksymalne wydatki z własnej kieszeni we wszystkich planach zdrowotnych niebędących dziadkami (a późniejsze przepisy zezwalały na utrzymanie planów babci; plany babci nie podlegają również ustawowym limitom dotyczącym maksymalnych wydatków z własnej kieszeni ).

Ale Medicare nie podlega zasadom ACA dotyczącym limitów z własnej kieszeni. Samo Original Medicare (bez planu Medigap, dodatkowego planu sponsorowanego przez pracodawcę lub dodatkowego ubezpieczenia Medicaid) nie ma żadnego limitu kosztów ponoszonych z własnej kieszeni.

Medicare Część B ma niewielki udział własny, a następnie 20% współubezpieczenia bez limitu wysokości rachunku. Część B obejmuje opiekę ambulatoryjną, ale obejmuje niektóre stałe, kosztowne usługi, takie jak dializy.Większość beneficjentów Medicare ma dodatkowe ubezpieczenie (lub Medicare Advantage, który ma limit kosztów z własnej kieszeni). Ale bez dodatkowego ubezpieczenia, koasekuracja może zwiększyć się do znacznej kwoty w kosztach własnych.

Medicare Część A ma odliczenie za okres świadczenia, które obejmuje 60 dni w szpitalu, ale potem pacjent musi zacząć płacić część rachunku i nie ma limitu, jak wysokie mogą być koszty pacjenta (nawiasem mówiąc , Medicare określa dzienny koszt szpitala pacjenta jako „współubezpieczenie”, ale jest to kwota zryczałtowana — bardziej jak współpłatność — a nie procent całkowitego rachunku). Podobnie jak w przypadku Części B, opłaty z własnej kieszeni mogą stać się niemożliwe do opanowania w przypadku długiego pobytu w szpitalu, chyba że pacjent ma dodatkowe ubezpieczenie oprócz Medicare.

Dowiedz się, jak obliczyć współubezpieczenie zdrowotne.