Co zrobić, jeśli leczenie HIV nie powiedzie się

Niepowodzenie leczenia HIV występuje, gdy leki antyretrowirusowe nie są już w stanie powstrzymać wirusa lub zapobiec pogorszeniu się układu odpornościowego, narażając cię na infekcje oportunistyczne.

Niepowodzenie leczenia można sklasyfikować jako wirusologiczne (odnoszące się do wirusa), immunologiczne (odnoszące się do układu odpornościowego) lub oba. W Stanach Zjednoczonych niepowodzenie leczenia opiera się prawie wyłącznie na wartościach wirusologicznych, a mianowicie na mianie wirusa.

Istnieją wytyczne dotyczące odpowiedniego leczenia niepowodzenia wirusologicznego. Jeśli tak się stanie, Twój lekarz przeprowadzi testy, aby określić, na które leki antyretrowirusowe jesteś najbardziej wrażliwy, aby nowy zestaw leków mógł przywrócić miano wirusa do niewykrywalnego poziomu.

Powoduje

Jeśli wystąpi niepowodzenie leczenia, pierwszym krokiem jest identyfikacja czynników, które mogły mieć bezpośredni lub pośredni wpływ. W większości przypadków niepowodzenie jest wynikiem słabego przestrzegania zaleceń lekarskich, w których często pomijano dawki leków lub przerywano leczenie.

Mogą istnieć inne przyczyny, z których niektóre mogą być niezwiązane z przestrzeganiem zaleceń, a inne mogą predysponować Cię do słabego przestrzegania zaleceń. Według Biura Badań nad AIDS w Narodowych Instytutach Zdrowia są to:

• Nabyta lekooporność, w której „przechwytujesz” lekoodporny wariant poprzez seks, wspólne igły lub inne sposoby przenoszenia

• Poprzednie niepowodzenie leczenia, podczas którego prawdopodobnie rozwinie się u Ciebie poziom oporności na leki przeciwretrowirusowe tej samej klasy

• Wysokie wyjściowe miano wirusa, ponieważ niektóre schematy leczenia są mniej skuteczne w przypadku bardzo wysokiego miana wirusa przed leczeniem

• Nie tolerowane skutki uboczne, które mogą prowadzić do tego, że niektórzy ludzie pominą dawki lub całkowicie rzucą obrażającą pigułkę

• Interakcje leków, w których inny lek może nieumyślnie obniżyć stężenie leku przeciwretrowirusowego we krwi, zmniejszając jego skuteczność

• Słabe wchłanianie leku, które może się przydarzyć osobom z przewlekłą biegunką związaną z HIV lub innymi problemami ze złym wchłanianiem

• Nieprzestrzeganie wymagań żywieniowych, co może również wpływać na wchłanianie leków i metabolizm

• Koszt i przystępność, w tym brak odpowiedniego ubezpieczenia zdrowotnego

• Nadużywanie substancji i problemy ze zdrowiem psychicznym, które mogą prowadzić do niespójnego dawkowania i zachowań ryzykownych

• Inne problemy psychospołeczne, takie jak bieda, niestabilne warunki mieszkaniowe, stygmatyzacja i strach przed ujawnieniem, z których każdy może utrudnić przestrzeganie

Awaria wirusologiczna

Niepowodzenie wirusologiczne definiuje się jako niezdolność do utrzymania miana wirusa poniżej 200 kopii na mililitr (ml) pomimo przestrzegania terapii przeciwretrowirusowej.KątKąt

Kiedy terapia antyretrowirusowa działa, miano wirusa powinno być całkowicie niewykrywalne, co oznacza, że ​​jest poniżej poziomu wykrywalności (poniżej 20 do 75 kopii/ml, w zależności od testu).KątJeśli pozwoli się, aby niepowodzenie trwało nadal, miano wirusa będzie nadal rosło, w niektórych przypadkach do milionów.

Nie oznacza to, że należy natychmiast zmienić leczenie w momencie, gdy miano wirusa osiągnie 200. Aby można było stwierdzić niepowodzenie wirusologiczne, muszą być powtarzane dowody wzrostu wirusa w ciągu sześciu miesięcy.

Świadczeniodawca będzie również musiał określić możliwe przyczyny tego wzrostu (w tym słabe przestrzeganie zaleceń) i naprawić je, jeśli istnieje uzasadniona szansa na zachowanie obecnego schematu leczenia.

Mając to na uwadze, „prawie niewykrywalne” miana wirusa nie powinny się utrzymywać. Badania wykazały, że utrzymująca się aktywność wirusa na niskim poziomie (między 50 a 199) może zwiększać ryzyko niepowodzenia wirusologicznego w ciągu roku o około 400%.

Niepowodzenie immunologiczne

Niewydolność immunologiczna występuje, gdy obronne komórki odpornościowe, zwane limfocytami T CD4, nie regenerują się pomimo całkowicie supresyjnej terapii przeciwretrowirusowej. Są to komórki, które wirus HIV preferencyjnie atakuje, a ich wyczerpanie jest wiarygodnym markerem stanu odporności.

Stan odporności osób zakażonych wirusem HIV jest mierzony za pomocą badania krwi zwanego liczbą CD4. Wartości „normalne” są zazwyczaj definiowane jako 500 komórek/ml lub powyżej, podczas gdy te poniżej 200 są klasyfikowane jako AIDS.

W przeszłości liczba CD4 (i inne wartości, takie jak stosunek CD4/CD8), miały duży wpływ na sposób leczenia HIV. Chociaż wartości te są nadal ważne, ich wpływ na decyzje dotyczące leczenia znacznie się zmienił w ostatnich latach z kilku powodów:

• Niespójność definicji: Nie ma jasnej definicji niepowodzenia immunologicznego. Niektórzy opisują to jako niezdolność do zwiększenia liczby CD4 powyżej określonego progu (powiedzmy 350 lub 500) pomimo niewykrywalnego obciążenia wirusem. Inni po prostu definiują to jako niemożność zrobienia tego powyżej wartości obróbki wstępnej.

• Niespójność powrotu do zdrowia: Nie wszyscy ludzie zareagują w ten sam sposób na terapię antyretrowirusową. Osoby z wyjątkowo niską liczbą CD4 przed leczeniem mogą nigdy nie osiągnąć normalnej liczby CD4. Podobnie, osoby z łagodną lub umiarkowaną supresją immunologiczną czasami zobaczą poprawę o kilkaset komórek T, podczas gdy inni zobaczą, że ich liczba znacznie przekroczy 1000 lub 1500.

• Niespójność działania: chociaż niska liczba komórek CD4 zwiększa ryzyko infekcji oportunistycznej, to z pewnością oznacza, że ​​ją dostaniesz. Z drugiej strony posiadanie normalnej liczby CD4 nie oznacza, że ​​jej nie dostaniesz. Wiadomo, że niektórzy ludzie zapadają na ciężką infekcję oportunistyczną nawet we wczesnym, ostrym stadium infekcji.

Z tego powodu niepowodzenie wirusologiczne, a nie niepowodzenie immunologiczne, jest czynnikiem decydującym o konieczności zmiany leczenia przeciwretrowirusowego.

Zmiana terapii

W przypadku stwierdzenia niepowodzenia wirusologicznego, Twój lekarz zleci jeden lub więcej testów w celu oceny Twojej „puli wirusów”. Kiedy jesteś zarażony wirusem HIV, nie masz tylko jednego wirusa, ale wiele wariantów, z których niektóre są oporne na leki. Pod presją terapii antyretrowirusowej pula wirusów może się zmieniać, a warianty lekooporne stają się coraz bardziej dominujące.

W niektórych przypadkach oporność będzie głęboka i wpłynie nie tylko na obecny schemat leków, ale także na leki tej samej klasy. W innych przypadkach, niektóre leki w schemacie zostaną naruszone, a inne nie.

Zalecenia dotyczące testowania

Aby określić najlepszy plan leczenia, Twój lekarz zleci test oporności genetycznej w celu wyszukania określonych mutacji, które powodują oporność. Na podstawie liczby i rodzajów mutacji, które masz, laboratorium może przewidzieć z dużą dokładnością, na które leki jesteś podatny, a na jakie nie.

Testy oporności genetycznej (znane również jako genotypowanie) należy wykonywać, gdy nadal przyjmujesz nieskuteczny schemat leków. Dzięki temu laboratorium może ocenić pulę wirusów, podczas gdy nadal przeważają warianty lekooporne. Jeśli leczenie zostanie przerwane, pierwotny wirus „dzikiego typu” ponownie stanie się wariantem dominującym i zniekształci wyniki.

Możesz również otrzymać test fenotypowy, w którym wirus jest bezpośrednio wystawiony na działanie poszczególnych leków przeciwretrowirusowych, aby zobaczyć, które z nich najlepiej je zneutralizują. Chociaż test fenotypowy jest niezwykle przydatny, nie może przewidzieć rozwoju oporności w taki sam sposób, w jaki test genotypowy może i jest rzadko, jeśli w ogóle, stosowany samodzielnie.

Wybór leków

Na podstawie ustaleń Twój lekarz może wybrać kombinację leków najlepiej dopasowaną do przezwyciężenia opornych mutacji.

Należy zmienić co najmniej dwa (a najlepiej trzy) leki w schemacie. Zmiana jednego leku nie jest zalecana, ponieważ prawdopodobnie pozwoli wariantom o niskim poziomie oporności na dalszą mutację i stanie się jeszcze bardziej odpornymi.

Jeśli poziom oporności na leki jest głęboki, niektóre leki raz dziennie mogą wymagać przyjmowania dwa razy dziennie lub do schematu leczenia można dodać dodatkowe środki. Ogólnie rzecz biorąc, świadczeniodawca rozważy leki z klasy, na którą nie byłeś jeszcze narażony.

Niepowodzenie leczenia może również wystąpić u osób w pełni przylegających, zazwyczaj po wielu latach leczenia. Dotyczy to szczególnie tych, którzy przyjmują niektóre starsze leki antyretrowirusowe, z których niektóre są trwalsze (dłużej działają) niż inne.

Jednakże, jeśli niepowodzenie leczenia pojawia się w stosunkowo krótkim czasie, słaba przestrzeganie zaleceń prawie zawsze odgrywa rolę. Jeśli tak jest, bądź szczery ze swoim lekarzem i powiedz to. Mogą istnieć sposoby na poprawę przestrzegania zaleceń, aby kolejny zestaw leków, który zostanie podany, był trwalszy i lepiej chronił Twoje zdrowie.