Czy towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych osiągają nieracjonalne zyski?

Jednym z powszechnych zarzutów pod adresem prywatnych firm ubezpieczeniowych jest to, że zarabiają one kosztem chorych. Przyjrzyjmy się jednak bliżej danym i zobaczmy, dokąd nas prowadzą. Czy prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych rzeczywiście osiągają nieracjonalne zyski?

Jak powszechne jest prywatne ubezpieczenie zdrowotne?

Zanim zajmiemy się pytaniem o zyski, ważne jest, aby przyjrzeć się, jak powszechne jest posiadanie prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych. Innymi słowy, na ile osób może mieć wpływ to pytanie.

Według danych Kaiser Family Foundation nieco ponad jedna trzecia Amerykanów miała w 2019 roku publiczne ubezpieczenie zdrowotne (głównie Medicare i Medicaid). Kolejne 9% było nieubezpieczonych, ale pozostali mieli prywatne ubezpieczenie zdrowotne, które albo wykupili we własnym zakresie na rynku indywidualnym (6%) albo ubezpieczenie zapewniane przez pracodawcę (50%).

Tak więc połowa Amerykanów ma ubezpieczenie zapewniane przez pracodawcę, chociaż 67% z nich ma ubezpieczenie częściowo lub w całości finansowane przez pracodawcę (oznacza to, że pracodawca wykorzystuje własne pieniądze na pokrycie kosztów leczenia pracowników, zamiast kupować ubezpieczenie od przewoźnika ubezpieczenia zdrowotnego).

W większości przypadków samofinansującego się ubezpieczenia pracodawca zawiera umowę z komercyjną firmą ubezpieczeniową w celu administrowania świadczeniami – więc zapisani mogą mieć na przykład karty identyfikacyjne planu z napisem Humana lub Anthem – ale to pieniądze pracodawcy są wykorzystywane do spłaty roszczeń , w przeciwieństwie do pieniędzy firmy ubezpieczeniowej.

Ale wielu beneficjentów Medicare i Medicaid ma również ubezpieczenie zapewniane przez prywatne towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych, mimo że są zapisani do planów opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Od 2021 r. około 43% beneficjentów Medicare jest zapisanych do planów Medicare Advantage (i kilku planów Medicare Cost) prowadzonych przez prywatnych ubezpieczycieli zdrowotnych

Liczba zapisów do prywatnych planów Medicare Advantage stale rośnie od początku XXI wieku, w tempie znacznie przewyższającym ogólny wzrost łącznej liczby zapisów na Medicare.

Nawet wśród beneficjentów Original Medicare miliony są zapisane w planach Medigap i/lub Medicare Part D, z których oba są świadczone przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. A 39 stanów ma umowy o opiekę zarządzaną Medicaid z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi, które obejmują część lub wszystkich zarejestrowanych w Medicaid.

Kiedy połączymy to wszystko razem, staje się jasne, że znaczna liczba Amerykanów ma ubezpieczenie zdrowotne zapewniane lub zarządzane przez prywatną firmę ubezpieczeniową. Prywatne firmy ubezpieczeniowe mają tendencję do złych opinii, jeśli chodzi o koszty opieki zdrowotnej.

Czy zyski ubezpieczyciela są nieuzasadnione?

Kiedy mówimy o zyskach ubezpieczycieli zdrowotnych, często widzimy, że ludzie łączą przychody z zyskami, co zwiększa zamieszanie na ten temat.

Oczywiście główni ubezpieczyciele zdrowotni mają znaczne dochody, biorąc pod uwagę, że zbierają składki od tak wielu ubezpieczonych. Ale niezależnie od tego, ile przewoźnicy przychodów zbierają w składkach, są zobowiązani do wydania większości z nich na roszczenia medyczne i poprawę jakości opieki zdrowotnej.

Powszechną krytyką jest to, że towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych płacą swoim prezesom za dużo, ale jest to bardziej odzwierciedleniem faktu, że wzrost wynagrodzeń dyrektorów – w prawie wszystkich branżach – znacznie przewyższył ogólny wzrost płac w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat.

Wśród 40 firm z najlepiej opłacanymi prezesami nie ma ubezpieczycieli zdrowotnych, chociaż jest kilka firm farmaceutycznych i biotechnologicznych oraz grup medycznych/podstawowych. A od 2020 r. GoHealth, internetowy broker ubezpieczeń zdrowotnych, uzupełnił listę na 40. miejscu (pośrednictwo to agencja, która łączy wnioskodawców z towarzystwami ubezpieczeń zdrowotnych, ale sama nie jest towarzystwem ubezpieczeniowym).

Siedmio- lub ośmiocyfrowa pensja prezesa wydaje się przeciętnemu pracownikowi absurdalna, ale z pewnością jest zgodna z normą korporacyjną (to osobny problem, którym należy się zająć). A prezesi firm ubezpieczeniowych nie należą do najlepiej opłacanych prezesów dużych firm.

Faktem jest, że pensje są częścią kosztów administracyjnych, które firmy ubezpieczeniowe są zobowiązane do ograniczenia zgodnie z zasadami współczynnika strat medycznych (MLR) ustawy Affordable Care Act. Podobnie jak zyski.

Ubezpieczyciele, którzy sprzedają indywidualne i małe grupowe ubezpieczenia zdrowotne, muszą wydawać co najmniej 80% składek na roszczenia medyczne i poprawę jakości dla członków. Na całkowite koszty administracyjne, w tym zyski i wynagrodzenia, można przeznaczyć nie więcej niż 20% przychodów ze składek. W przypadku ubezpieczycieli, którzy sprzedają duże ubezpieczenia grupowe i plany Medicare Advantage, minimalny próg MLR wynosi 85%.

Ubezpieczyciele, którzy nie spełniają tych wytycznych (tj. wydają więcej niż dozwolony procent na koszty administracyjne, z jakiegokolwiek powodu) są zobowiązani do wysyłania rabatów do osób i grup pracodawców, którzy byli objęci tymi polisami. Od 2012 do 2020 roku, w ramach wdrożenia zasady MLR, ubezpieczyciele zwrócili konsumentom prawie 7,8 miliarda dolarów.

Zasady współczynnika strat medycznych ACA mają również zastosowanie do planów Medicare Advantage i Medicare Part D, od których wymaga się przeznaczenia 85% przychodów na roszczenia medyczne i poprawę jakości (tj. tak samo jak w przypadku dużych grupowych planów ubezpieczenia zdrowotnego). Ubezpieczyciele, którzy konsekwentnie nie spełniają tego wymogu, nie mogą przyjmować nowych członków.

Ile zarabiają ubezpieczyciele zdrowotni?

Jeśli spojrzymy na średnie marże zysku według branży, towarzystwa ubezpieczeń zdrowotnych są jednocyfrowe. Ubezpieczyciele zdrowotni oferujący ubezpieczenie indywidualne/rodzinne borykali się z brakiem zysków we wczesnych latach wdrażania ACA, ale do 2018 r. ponownie stali się rentowni i od tego czasu nadal generują zyski (dlatego ubezpieczyciele dołączają lub ponownie dołączają do rynków w całym kraju, w trendzie, który trwa od 2018 roku).

Z perspektywy jednak branże bankowa, private equity i leasing komercyjny mają marże zysku dziesięciokrotnie wyższe niż branża ubezpieczeń zdrowotnych.

Jeśli chodzi o ochronę zdrowia, na pewno istnieją bardzo dochodowe sektory, w tym laboratoria medyczne i diagnostyczne, firmy biotechnologiczne oraz przemysł farmaceutyczny, który generuje większość zysków w sektorze ochrony zdrowia.

Ale ubezpieczenia zdrowotne nie mają takiej rentowności, jaką te segmenty przemysłu są w stanie wygenerować — częściowo dlatego, że ubezpieczenia zdrowotne są znacznie bardziej uregulowane.

Jak opisano powyżej, ACA skutecznie ogranicza zyski, jakie mogą wygenerować ubezpieczyciele, ograniczając całkowite koszty administracyjne (w tym zysk) jako procent przychodów. Ale nie ma podobnych wymagań dla szpitali, producentów urządzeń czy producentów leków.

Rozsądne czy nieracjonalne zyski?

Koszty opieki zdrowotnej są głównym czynnikiem wpływającym na składki na ubezpieczenie zdrowotne. To prawda, że ​​prywatne firmy ubezpieczeniowe wypłacają swoim prezesom konkurencyjne pensje i muszą zachować rentowność, aby utrzymać się na rynku. Ale ich zyski są skromne w porównaniu z wieloma innymi branżami, nawet w sektorze opieki zdrowotnej.

Z pewnością istnieje uzasadniony argument przemawiający za całkowitym usunięciem motywacji zysku z opieki zdrowotnej, co napędza wzrost poparcia dla pojedynczego płatnika w Stanach Zjednoczonych oraz różnych programów opcji publicznych.

Zwolennicy systemu z jednym płatnikiem generalnie twierdzą, że opieka zdrowotna jest z natury różna od innych branż i nie powinna być nastawiona na zysk. Z drugiej strony zwolennicy systemu opieki zdrowotnej opartego na zyskach uważają, że zysk jest niezbędny do zachęcania do innowacji i poprawy jakości.

Obecnie ubezpieczyciele zdrowotni są jedynym segmentem branży opieki zdrowotnej, w którym zyski są bezpośrednio ograniczane dzięki zasadom MLR ACA. W pozostałej części branży (tj. szpitale, producenci urządzeń, farmaceutyki itp.) przyjmuje się bardziej wolnorynkowe podejście.

Z pewnością istnieje argument za eliminacją lub dalszym ograniczaniem zysków generowanych w branży ubezpieczeń zdrowotnych, ale jest podobny argument za zmniejszaniem lub eliminowaniem zysków w opiece zdrowotnej w ogóle.