Co to jest ratowanie kończyn?

Ratowanie kończyny to zabieg chirurgiczny mający na celu uratowanie kończyny (zwykle jednej z kończyn dolnych), która jest zagrożona amputacją. Konieczność ratowania kończyny może wynikać z kilku różnych przyczyn, w tym różnego rodzaju urazów, cukrzycy, choroby naczyniowej, raka lub neuropatii.

Podstawowym celem ratowania kończyny jest utrzymanie lub przywrócenie stabilności oraz zdolności chodzenia. Dokładna metoda interwencji może się znacznie różnić w zależności od przyczyny potencjalnej utraty kończyny, nasilenia stanu przyczynowego i innych czynników.

Rodzaje

Istnieje wiele różnych schorzeń, które mogą powodować konieczność ratowania kończyny. Mogą to być:

Rak kości

Podstawowym celem ratowania kończyny u osoby z rakiem kości jest usunięcie guza przy minimalnych powikłaniach oraz wykonanie w razie potrzeby operacji rekonstrukcyjnej w celu zachowania wyglądu, trwałości i funkcjonalności kończyny.

Uratowanie kończyny dotkniętej rakiem kości może być trudne, w zależności od wielu czynników, takich jak:

• Jak guz reaguje na chemioterapię, radioterapię lub inne interwencje mające na celu zmniejszenie guza
• Wielkość guza
• Czy guz rozprzestrzenił się na pobliskie tkanki
• Ile tkanki kostnej należy usunąć, aby wyeliminować wysokie ryzyko przerzutów (guzy wtórne odrastające od miejsca)
• Jeśli potrzebny jest przeszczep kości

Gdy guz zostanie zmniejszony i usunięty chirurgicznie, można rozpocząć rekonstrukcyjną operację ratowania kończyny.

Operacje ratownicze i rekonstrukcyjne kończyn mogą obejmować:

• Ponowne połączenie naczyń krwionośnych
• Wymiana głównych naczyń krwionośnych
• Wymiana mięśni, które zostały usunięte (z powodu raka)

Przeszczepy nerwów (naprawa uszkodzonych nerwów) mogą być również potrzebne w obszarach dotkniętych wzrostem guza. Jednak jednym z największych wyzwań w chirurgii ratowania kończyn u pacjentów z rakiem kości jest brak dostępnej kości do odbudowy.

Rekonstrukcja brakującej kości może obejmować zastosowanie:

• Endoproteza: Chirurgiczne wprowadzenie sztucznego urządzenia w celu zastąpienia kości usuniętej z powodu raka

• Alloprzeszczep kości: wykorzystanie zakonserwowanych kości pochodzących od zmarłego dawcy

• Regeneracja tkanek: proces odnowy, wzrostu i naprawy tkanki uszkodzonej przez guz

Neuropatia cukrzycowa

Neuropatia, zwłaszcza neuropatia cukrzycowa (uszkodzenie nerwów spowodowane cukrzycą), często prowadzi do konieczności amputacji kończyny (najczęściej nogi). Amputacja staje się konieczna z powodu sekwencji zdarzeń, w tym:

1. Wysoki poziom glukozy (cukru) we krwi, który prowadzi do uszkodzenia nerwów
2. Uszkodzenie nerwów, które obniża czucie w kończynach, zwykle zaczynając od stóp
3. Brak czucia w kończynach dolnych powodujący niezauważone urazy, które mogą prowadzić do owrzodzeń skóry lub infekcji
4. Słabe gojenie ran

Gdy infekcja zacznie się w stopie, często postępuje i może wymagać zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia zakażonego obszaru. W najgorszym przypadku konieczna jest amputacja, chyba że można uratować kończynę.

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

Choroba tętnic obwodowych (PAD) powoduje zmniejszenie dopływu krwi do kończyn, zwykle występujące w nogach. Zmniejszony przepływ krwi spowodowany przez PAD może rozwinąć się w stan zwany krytycznym niedokrwieniem kończyn (CLI), który może skutkować słabym gojeniem się ran i silnym bólem nogi lub stopy. Może nawet spowodować gangrenę.

Zabiegi, które mogą wymagać wykonania, aby uratować kończynę osoby z CLI, obejmują:

• Angioplastyka i stentowanie: minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny z użyciem balonu i metalowego stentu w celu utrzymania otwartej tętnicy i przywrócenia przepływu krwi

• Aterektomia: minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny stosowany do usuwania blaszek miażdżycowych ze zwężonych naczyń krwionośnych

• Bypass: procedura wykorzystująca autogenną tkankę żylną (tkanka pochodząca od pacjenta) lub syntetyczną rurkę w celu ominięcia zablokowanego lub zwężonego naczynia krwionośnego, umożliwiając swobodny krążenie krwi, a tym samym dostarczanie niezbędnego tlenu i składników odżywczych do obszaru niedokrwienia

Wrzód troficzny

Owrzodzenie troficzne to zmiana skórna spowodowana urazem zewnętrznym i może wynikać z:

• Niedożywienie
• Niedobór odpornościowy
• Niewydolność naczyniowa (słabe krążenie)
• Utrata włókien nerwów czuciowych

Gdy konieczne jest ratowanie kończyny w celu leczenia owrzodzenia troficznego, może to obejmować zapewnienie stabilnej powierzchni do chodzenia (szczególnie w przypadku owrzodzeń martwiczych stopy).

Krytyczne niedokrwienie kończyn

Krytyczne niedokrwienie kończyn (CLI) uważane jest za zespół (zespół objawów towarzyszących) wywołany niedokrwieniem (niedostateczny dopływ krwi do części ciała, co skutkuje brakiem odpowiedniego dotlenienia). Choroba tętnic obwodowych jest częstym stanem, który może powodować krytyczne niedokrwienie kończyn.

CLI może powodować objawy, w tym:

• Ból
• Utrata tkanki
• Wrzody, które nie goją się prawidłowo
• Zgorzel

CLI stwarza bardzo duże ryzyko utraty kończyny. Podstawowym celem operacji ratowania kończyny w przypadku krytycznego niedokrwienia kończyny jest przywrócenie przepływu krwi do dotkniętego obszaru za pomocą minimalnie inwazyjnych technik wewnątrznaczyniowych (wykonywanych wewnątrz naczynia krwionośnego) lub otwartej metody chirurgii naczyniowej.

Decyzję o uratowaniu kończyny w stanie krytycznym zwykle podejmuje wielodyscyplinarny zespół pracowników służby zdrowia, który przy podejmowaniu decyzji o planie leczenia bierze pod uwagę wiele różnych czynników.

Dziedzina medycyny

Istnieje szeroka gama specjalistów, którzy mogą być zaangażowani w ratowanie kończyn, w tym:

• Chirurdzy stóp i kostek: Odpowiedzialni za usunięcie zakażonej tkanki, jeśli dotyczy, oraz wykonanie operacji rekonstrukcyjnej w przypadku występowania deformacji kończyn dolnych

• Chirurdzy specjalizujący się w ortopedii: Chirurdzy specjalizujący się w układzie mięśniowo-szkieletowym, którzy mogą potrzebować wszczepienia implantu w celu zastąpienia kości

• Chirurdzy naczyniowi: Chirurdzy subspecjalni, którzy wykonują zabiegi, takie jak chirurgia endowaskularna (np. angioplastyka) w celu wspomagania gojenia ran i miejsc chirurgicznych poprzez poprawę przepływu krwi

• Specjaliści ds. chorób zakaźnych: Zarządzaj leczeniem, na przykład terapią mikrobiologiczną

• Lekarze chorób wewnętrznych: zarządzaj podstawowymi schorzeniami, które mogą przyczyniać się do wysokiego ryzyka amputacji, takich jak cukrzyca, choroba nerek lub choroba serca

• Endokrynolodzy: specjalizują się w leczeniu cukrzycy i pomagają pacjentom w utrzymaniu prawidłowego poziomu glukozy we krwi, co sprzyja gojeniu się ran

• Chirurdzy plastyczni: wykonują specjalistyczne operacje rekonstrukcyjne dużych ran lub ubytków tkanek w ranach złożonych (takich jak ciężkie rany bojowe)

• Terapeuci zajęciowi i fizjoterapeuci: Pomóż pacjentom odzyskać jak najwięcej funkcji po operacji

Ubezpieczenie zdrowotne

Jeśli chodzi o wydatki długoterminowe, niektóre źródła podają, że ratowanie kończyn jest bardziej opłacalne niż amputacja. Jednak niezależnie od długoterminowych oszczędności kosztów dla pacjenta, operacja ratująca kończynę jest droższa w wykonaniu niż amputacja i może nie być objęta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Badanie z 2018 r. wykazało, że pacjenci uważani za mających niskie dochody częściej poddawani są amputacji niż ci, którzy nie mają niskich dochodów i mają dobre ubezpieczenie.

W innym badaniu 10 amerykańskich placówek medycznych poniosło straty finansowe, które przeprowadziły zabiegi rekonstrukcji tętnic kończyn u 566 osób objętych ubezpieczeniem Medicare.

Leczenie

Wyniki dotyczące ratowania kończyny różnią się w zależności od przyczyny operacji.

Rak kości

Uratowanie kończyny nie wpływa na przeżywalność u osób z określonym typem nowotworu zwanego mięsakiem kończyn. Jest to podstawowy wybór leczenia — w porównaniu z amputacją — w 95% przypadków.

Rak kości u dzieci

Mięsak kości — grupa nowotworów, które atakują kości i tkankę łączną — u małych dzieci może zakłócać normalny wzrost dziecka. Jest to szczególnie ważne, gdy guz znajduje się w okolicy kolana, gdzie może zakłócać krytyczne płytki wzrostu kończyny dolnej.

W badaniu z 2020 r. wzięło udział 45 dzieci z mięsakiem kości w okolicy kolana, które przeszły operację ratowania kończyn z wykorzystaniem endoprotezy, sztucznego urządzenia zastępującego brakującą część ciała.

Odnotowano wskaźnik przeżycia i wyniki funkcjonalne (w tym wpływ na wzrost). W piątym roku po operacji wskaźnik przeżycia całkowitego wyniósł 72,7%, a przeżycia bez raka 54,9%.

Kiedy mierzono kończyny po pięciu latach, odkryto u 20 pacjentów rozbieżności w długości kończyn w granicach zaledwie 2 centymetrów (0,79 cala). Stwierdzono, że dzieci również osiągnęły dobre wyniki funkcjonalne.

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

Badanie z 2014 roku miało na celu ocenę sukcesu i wyników 202 osób, które przeszły PAD w 229 kończynach.

Zabiegi chirurgiczne mające na celu ratowanie kończyny obejmowały:

• Chirurgia wewnątrznaczyniowa
• Rewaskularyzacja angioplastyki
• Operacja pomostowania: Operacja założenia pomostów naczyniowych

Chirurgia wewnątrznaczyniowa została wdrożona jako wstępny plan leczenia w 198 kończynach. Łącznie 31 uczestników badania przeszło operację bajpasów, a kolejnych 16 nie powiodło się interwencji wewnątrznaczyniowej, która spowodowała operację bajpasów.

Wyniki badania wykazały, że przeżywalność bez amputacji wyniosła 75,5% po roku i 57,6% po dwóch latach. W badaniu stwierdzono, że pierwsze podejście, minimalnie inwazyjne endowaskularne metody chirurgiczne, w tym angioplastyka, w przypadku PAD, może skutkować zadowalającym odsetkiem ratowania kończyny.

Uratowanie kończyny w przypadku ostrego niedokrwienia kończyny z powodu urazu

Uraz, który powoduje uszkodzenie naczyń, może prowadzić do ostrego niedokrwienia kończyn (ALI), gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi w kończynach dolnych z powodu niedrożności tętnicy, co jest stanem nagłym.

W badaniu z 2020 r. przyjrzano się wynikom ratowania kończyny u osób, które przeszły rewaskularyzację z powodu urazowego ALI. Chociaż wykonano bardzo wysoki odsetek zabiegów ratujących kończynę, nie osiągnięto dobrych wyników funkcjonalnych.

Wyniki obejmowały odzyskanie funkcji, takich jak możliwość stania lub chodzenia na uratowanej kończynie po operacji. Oznacza to, że złożone urazy u osób, które przeszły operację uratowania kończyny z powodu urazu, przyczyniły się do utraty funkcjonalności uratowanej kończyny. Dotyczyło to w szczególności pacjentów urazowych poddawanych wielokrotnym operacjom.

Przechodząca operacja ratująca kończyny może stanowić poważne skrzyżowanie w życiu danej osoby. Przed poddaniem się jakiejkolwiek procedurze ważne jest, aby przeprowadzić badania dotyczące procesu chirurgicznego i związanej z nim terminologii medycznej, a także wszystkich dostępnych opcji leczenia.