Jak diagnozuje się wodogłowie o normalnym ciśnieniu?

Wodogłowie o normalnym ciśnieniu to powiększenie przestrzeni w mózgu, zwanych komorami, które zawierają płyn mózgowo-rdzeniowy – przezroczysty płyn, który obmywa mózg i rdzeń kręgowy i jest często określany skrótem CSF.

Wodogłowie z normalnym ciśnieniem powoduje trudności w chodzeniu, myśleniu i kontrolowaniu pęcherza. Objawy mogą ulec poprawie, gdy neurochirurg umieści dren zwany zastawką w komorach, tak aby płyn mózgowo-rdzeniowy wpływał do brzucha zamiast spływać w dół kręgosłupa. Każda procedura neurochirurgiczna niesie jednak pewne ryzyko, a korzyści z umieszczenia takiego stentu w leczeniu NPH nie zawsze są pewne — dlatego kluczowe znaczenie dla NPH ma prawidłowe zdiagnozowanie. Nawet po tym etapie niektórzy pacjenci mogą poprawić się bardziej po umieszczeniu stentu niż inni.

Naśladowcy normalnego wodogłowia ciśnieniowego

Czy możesz sobie wyobrazić przejście przez ryzykowną operację mózgu i brak poprawy, ponieważ objawy były w rzeczywistości spowodowane inną chorobą? Jest to łatwa pułapka w przypadku NPH, ponieważ objawy są bardzo częste u osób starszych z wielu różnych powodów.

Na przykład trudności w chodzeniu mogą być spowodowane zwężeniem kręgosłupa, problemami z przedsionkiem, problemami ze wzrokiem lub neuropatią obwodową. Nietrzymanie moczu jest również bardzo powszechne w starszym wieku z różnych powodów. Zaburzenia funkcji poznawczych mogą być spowodowane niezwykle powszechnymi zaburzeniami, takimi jak choroba Alzheimera. Niektóre demencje mogą również zwiększać ryzyko problemów z chodzeniem, takich jak otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie związane z chorobą Parkinsona lub otępienie naczyniowe.

Wielu z tych naśladowców można dokładnie wykluczyć po dokładnym badaniu lekarskim. Na przykład otępienie z ciałami Lewy’ego lub choroba Parkinsona mogą powodować podobne problemy z chodzeniem, ale mają zwykle węższy chód niż NPH i często mają inne cechy, takie jak halucynacje wzrokowe.

Innym problemem jest to, że posiadanie NPH nie zapobiega dodatkowej demencji, zwłaszcza chorobie Alzheimera. Od 20 do 60 procent osób, które przeszły biopsję mózgu w momencie założenia przetoki, ma patologię Alzheimera. Ci, którzy mają nadzieję, że demencja ustąpi po założeniu zastawki, mogą być rozczarowani, ponieważ choroba Alzheimera nie poprawia się po takiej neurochirurgii.

Testy neuropsychologiczne i laboratoryjne

Pierwsze kroki w diagnostyce NPH prawdopodobnie skupią się na objawach, takich jak demencja. Standardowe badanie będzie obejmować badania laboratoryjne krwi pod kątem potencjalnie odwracalnych przyczyn, takich jak niedobór witaminy B12 lub choroba tarczycy.

Testy neuropsychologiczne zostaną wykonane w celu potwierdzenia obecności problemów poznawczych, chociaż żaden pojedynczy test nie może potwierdzić NPH. Ogólne wzorce zgodne z NPH obejmują powolne wykonywanie zadań czasowych i słabe wykonywanie zadań związanych z uwagą i funkcjami wykonawczymi. Jednak inne demencje, takie jak otępienie naczyniowe lub otępienie z ciałami Lewy’ego, mogą powodować podobne zmiany w testach.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego do diagnozowania NPH

Z definicji pacjenci z wodogłowiem z prawidłowym ciśnieniem będą mieli duże komory w badaniu neuroobrazowym, takim jak rezonans magnetyczny (MRI) lub tomografia komputerowa (CT). Komory często powiększają się, gdy mózg kurczy się w normalnym procesie starzenia lub w innych demencjach, ale w NPH powiększenie komór jest nieproporcjonalne w stosunku do reszty mózgu. Jest to jednak coś w rodzaju osądu ze strony neuroradiologa i lekarza prowadzącego, a opinie mogą się różnić w tej kwestii. Istnieją pewne opublikowane pomiary powiększenia komory, które w niektórych przypadkach mogą kierować zaleceniami lekarza, ale wytyczne te nie są powszechnie akceptowane.

Niektóre rezonanse magnetyczne u pacjentów z NPH wykazują zmniejszony sygnał, gdy przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego przerzuca wąski kanał zwany wodociągiem Sylviana przez pień mózgu. Uważa się, że reprezentuje to wyższą prędkość przepływu. Chociaż można wspomnieć o tym odkryciu, większość badań nie wykazuje wyraźnej korelacji między tym odkryciem a poprawą po neurochirurgii.

MRI jest również przydatny w ocenie uszkodzeń istoty białej, które mogą być spowodowane chorobą naczyniową. Z drugiej strony, zmiany sygnału w MRI w pobliżu komór mogą oznaczać chorobę naczyniową lub wyciek płynu z powodu samego NPH. Większość badań wykazała, że ​​prawdopodobieństwo uzyskania dobrego wyniku przecieku jest mniejsze, jeśli występuje wiele zmian w istocie białej, chociaż publikacje również w tym zakresie różnią się od siebie. Zmniejszona odpowiedź na przeciek u pacjentów z uszkodzeniami istoty białej może wynikać albo z tego, że sygnał istoty białej reprezentuje zaawansowany etap NPH, albo z innego procesu chorobowego, takiego jak otępienie naczyniowe.

Usuwanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu zdiagnozowania wodogłowia o normalnym ciśnieniu

„Złotym standardem” diagnozowania NPH jest poprawa objawów przy przecieku komorowym. Ten standard jest jednak praktycznie bezużyteczny, ponieważ aby zalecić ryzykowną procedurę, taką jak założenie zastawki, lekarz musi mieć już dużą pewność, że pacjent ma NPH. Nie ma również zgody co do tego, co definiuje znaczną poprawę objawów lub jak długo trzeba czekać po założeniu zastawki, zanim ta poprawa powinna zostać zauważona. Co więcej, słaba reakcja na przeciek może być spowodowana problemami wykraczającymi poza błędną diagnozę — na przykład pacjent może mieć dodatkową demencję.

Ponieważ umieszczenie zastawki jest inwazyjne, zwykle najpierw podejmuje się mniej agresywne metody usuwania płynu mózgowo-rdzeniowego, aby zweryfikować prawdopodobieństwo poprawy stanu pacjenta za pomocą zastawki. Techniki te obejmują nakłucie lędźwiowe lub drenaż lędźwiowy. Znowu jednak nie ma standardu określającego znaczącą poprawę, co pozostawia lekarzom poleganie na własnej ocenie i kilku „zasadach praktycznych”.

Nakłucie lędźwiowe można wykonać w gabinecie lekarskim i polega ono na usunięciu znacznej ilości płynu mózgowo-rdzeniowego (od 30 do 50 centymetrów sześciennych). Najczęstszą poprawą jest chodzenie pacjentów, z większą szybkością chodu i większą długością kroku. Można również przeprowadzić testy poznawcze, w tym testy uwagi i pamięci. Ulepszenia tych środków od 30 minut do pół godziny po zabiegu prawdopodobnie wskazują na korzyści z przetoki.

Inna metoda polega na umieszczeniu tymczasowego drenu w przestrzeni lędźwiowej, przez który płyn mózgowo-rdzeniowy może wyciekać z prędkością około 5 do 10 mililitrów na godzinę. Badania wykazały, że może to być doskonały sposób oznaczania osób, które zareagują na przeciek, chociaż inne badania sugerują, że u wielu pacjentów, u których nie doszło do poprawy po drenażu, nadal może dojść do poprawy po przecieku.

Mniej powszechnie stosowane metody diagnozowania NPH obejmują monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego czy testy infuzyjne płynu mózgowo-rdzeniowego, ale inwazyjność tych procedur ogranicza ich praktyczne zastosowanie. Nie wykazano, aby cysternografia, w której do badania przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wykorzystywała radioizotopy, przewidywała wyniki w przypadku umieszczenia przetoki. Inne techniki obrazowania, takie jak nowsze techniki MRI lub CT z emisją pojedynczych fotonów (SPECT), wymagają dalszych badań w celu ustalenia ich potencjalnej użyteczności w diagnostyce NPH.

Dolna linia

Rozpoznanie NPH zależy od dokładnego wywiadu i badania fizykalnego, aby rozpocząć wykluczenie innych zaburzeń, które mogą powodować tę samą triadę demencji, niestabilności chodu i nietrzymania moczu. MRI pokaże duże komory uznane za nieproporcjonalne do reszty mózgu i może dodatkowo wykluczyć inne potencjalne wyjaśnienia medyczne. Nakłucie lędźwiowe lub drenaż lędźwiowy, które prowadzą do poprawy objawowej, są najbardziej sugerujące prawdziwe NPH, w przypadku którego neurochirurg może odnieść korzyść z umieszczenia przetoki.