Korzyści z systemu płatności opartego na wartości

Płacenie za wyniki i zakupy oparte na wartości to terminy używane do opisywania systemów płatności za opiekę zdrowotną, które nagradzają lekarzy, szpitale i innych świadczeniodawców za ich wydajność, a nie za całkowitą ilość świadczonych przez nich usług. Efektywność jest zwykle definiowana jako zapewnienie wyższej jakości przy niższych kosztach, z lepszymi wynikami leczenia, wysoką satysfakcją pacjentów i zmniejszonymi wydatkami na opiekę medyczną per capita.

Modele płatności oparte na wartości odegrały znaczącą rolę w debacie na temat reformy opieki zdrowotnej, która toczy się w USA od ponad dekady. Rząd federalny spędził ostatnie kilka lat na wdrażaniu różnych programów płatności opartych na wartości w programie Medicare. Medicare odpowiada za ponad jedną piątą wszystkich wydatków medycznych w USA, a prywatne zakłady ubezpieczeń zdrowotnych często idą w ślady Medicare, jeśli chodzi o innowacje.

Program Medicaid, który jest prowadzony wspólnie przez rządy federalne i stanowe, również przechodzi na modele płatności oparte na wartości w ramach programów opieki zarządzanej Medicaid, w których stan zawiera umowy z prywatnymi towarzystwami ubezpieczeń zdrowotnych, które zarządzają wypłatą roszczeń medycznych dla zarejestrowanych .

Po co wprowadzać system płatności za wydajność?

Przez większość historii amerykańskiego systemu medycznego lekarze, szpitale i inni świadczeniodawcy byli po prostu opłacani za każdą wykonaną usługę (tj. system opłat za usługę), dając świadczeniodawcom silną zachętę finansową do wykonywania tylu usług w miarę możliwości — czasami obejmując niepotrzebne usługi, takie jak powielanie testów lub leczenia, które nie są zalecane przez medycynę opartą na dowodach. To, w połączeniu ze zrozumiałą niechęcią świadczeniodawców do narażania się na potencjalne procesy sądowe, może prowadzić do przepisywania i nadmiernego wykorzystywania świadczeń zdrowotnych.

Co więcej, niektórzy eksperci ds. polityki zdrowotnej uważają, że brakuje systemu opłat za usługę, ponieważ zaniedbuje on rolę, jaką profilaktyka może odegrać w poprawie zdrowia i obniżeniu kosztów opieki zdrowotnej. W ramach modelu opłat za usługę dostawcy otrzymują więcej pieniędzy za leczenie pacjenta z cukrzycą cierpiącego na niewydolność nerek niż za pracę z pacjentem w celu zapobiegania niewydolności nerek poprzez lepszą kontrolę poziomu glukozy we krwi. Wielu reformatorom opieki zdrowotnej wydaje się to zacofane.

Programy oparte na wartościach, które wdrożyła Medicare, są specjalnie zaprojektowane w celu poprawy jakości i wydajności opieki, zmniejszenia liczby ponownych hospitalizacji, zmniejszenia częstości występowania schorzeń nabytych w szpitalu i generalnie przesunięcia płatności z kierunku ilościowego w kierunku wartości — tj. zachęt finansowych dla dostawców usług medycznych dla wyników zdrowotnych i wydajności, a nie tylko ilości wykonywanej pracy. Oparty na wartości model płatności za wyniki nagradza lekarzy za zapewnienie opieki, która, jak udowodniono, poprawia wyniki zdrowotne i zachęca ich do minimalizowania odpadów, gdy tylko jest to możliwe.

Rodzaje modeli płatności opartych na wartości

Chociaż modele płatności oparte na wartości istniały przed ustawą Affordable Care Act (ACA), uchwalenie tego prawa zapoczątkowało nowy poziom zaangażowania w przejście na podejścia oparte na wartości do płacenia za opiekę zdrowotną. Medicare stworzył kilka różnych rodzajów programów płatności opartych na wartości, które dotyczą zarówno szpitali, jak i lekarzy. Istnieją również odpowiedzialne organizacje opieki (w szczególności stworzone przez ACA) i pakietowe modele płatności, z których oba wykorzystują podejście oparte na wartościach płatności.

Plany Medicare Advantage często wykorzystują pewien rodzaj systemu płatności opartego na wartości, a niektóre badania wykazały, że kończą się one niższymi kosztami całkowitymi niż tradycyjne Medicare lub odpowiedzialne organizacje opieki. Programy opieki zarządzanej Medicaid coraz częściej wykorzystują modele płatności oparte na wartości jako sposób na obniżenie kosztów przy jednoczesnej poprawie wyników leczenia pacjentów.

Niektóre modele płatności oparte na wartości okazały się skuteczne w zmniejszaniu ogólnych wydatków na opiekę zdrowotną przy jednoczesnej poprawie lub utrzymaniu wyników i zadowolenia pacjentów, ale wyniki w przypadku innych były mieszane. Modele płatności opartych na wartości są znacznie bardziej rozpowszechnione niż przed ACA, ale nie okazały się panaceum na wysokie koszty opieki zdrowotnej w USA

Wyzwania dla modeli płatności opartych na wartości

Jednym z wyzwań we wdrażaniu systemów płatności opartych na wartości jest uzyskanie zgody wszystkich na standardy jakości. Standardy jakości są obiektywnymi miarami stosowanymi w celu określenia, czy świadczeniodawcy oferują opiekę wysokiej jakości. Na przykład jednym z możliwych standardów jakości byłoby badanie przez lekarzy poziomu HbA1C u pacjentów z cukrzycą cztery razy w roku. W systemie P4P lekarze spełniający ten standard byliby odpowiednio nagradzani.

Problem polega na tym, że wielu świadczeniodawców uważa, że ​​praktyka medyczna jest w równym stopniu sztuką, co nauką, a sprowadzanie wszystkiego do list kontrolnych i algorytmów leczenia wyrządziłoby krzywdę pacjentom. Ponadto świadczeniodawcy czasami nie zgadzają się co do prawidłowego przebiegu leczenia u pacjentów z tą samą diagnozą i podobną historią medyczną. Ale solidny protokół przeglądu wykorzystania zakorzeniony w medycynie opartej na dowodach może pomóc w ilościowym określeniu takich rzeczy, jak wydajność i jakość.

Istnieją również praktyczne przeszkody, które czasami utrudniają przejście na model płatności opartych na wartości, w tym brak interoperacyjności systemów elektronicznej dokumentacji medycznej, wyzwania technologiczne związane ze zgłaszaniem wszystkiego ubezpieczycielowi oraz obawy świadczeniodawców do opieki opartej na wartościach może skutkować nieprzewidywalnymi strumieniami przychodów.​

Jak wpłyną na mnie modele płatności oparte na wartości?

Modele płatności opartych na wartości są wprowadzane stopniowo w ciągu ostatnich kilku lat, ale ponieważ zmiany dotyczą przede wszystkim sposobu, w jaki lekarze, szpitale i inni świadczeniodawcy otrzymują wynagrodzenie za swoją pracę, miały one dość minimalny wpływ na poszczególnych pacjentów. W dłuższej perspektywie istnieje nadzieja, że ​​dzięki większej liczbie ubezpieczycieli korzystających z modeli płatności opartych na wartości, pacjenci będą mogli cieszyć się lepszą opieką zdrowotną bez konieczności płacenia za nią więcej.