Jak działa uprzednia autoryzacja

Uprzednia zgoda to wymóg, aby Twój świadczeniodawca lub szpital uzyskał zgodę od Twojej firmy ubezpieczeniowej przed przepisaniem Ci konkretnego leku lub wykonaniem określonej procedury medycznej. Bez tej uprzedniej zgody Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego może nie zapłacić za leczenie, pozostawiając Ci rachunek.

Dlaczego ubezpieczyciele zdrowotni wymagają uprzedniej zgody

Istnieje kilka powodów, dla których ubezpieczyciel zdrowotny wymaga uprzedniej zgody. Twoja firma ubezpieczeń zdrowotnych stosuje wymóg uprzedniej autoryzacji jako sposób kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej. Chce się upewnić, że:

• Usługa lub lek, o który prosisz, są naprawdę niezbędne z medycznego punktu widzenia.
• Usługa lub lek są zgodne z aktualnymi zaleceniami dotyczącymi problemu medycznego, z którym masz do czynienia.
• Lek jest najbardziej ekonomiczną opcją leczenia dostępną dla twojego stanu. Na przykład Lek C (tani) i Lek E (drogi) leczą Twój stan. Jeśli Twój lekarz przepisuje Lek E, Twój plan zdrowotny może chcieć wiedzieć, dlaczego Lek C nie będzie działał równie dobrze. Jeśli możesz wykazać, że Lek E jest lepszym rozwiązaniem, może być wstępnie autoryzowany. Jeśli nie ma żadnego medycznego powodu, dla którego wybrano Lek E zamiast tańszego Leku C, Twój plan zdrowotny może odmówić autoryzacji Leku E. Niektóre firmy ubezpieczeniowe wymagają terapii stopniowej w takich sytuacjach, co oznacza, że ​​zgadzają się zapłacić za Lek E dopiero po próbowałeś Leku C bez powodzenia.
• Usługa nie jest duplikowana. Jest to problem, gdy w Twoją opiekę zaangażowanych jest wielu specjalistów. Na przykład, twój lekarz płuc może zlecić tomografię klatki piersiowej, nie zdając sobie sprawy, że zaledwie dwa tygodnie temu miałeś tomografię klatki piersiowej zleconą przez twojego lekarza onkologa. W takim przypadku ubezpieczyciel nie zatwierdzi wstępnie drugiego badania, dopóki nie upewni się, że lekarz płuc widział badanie dwa tygodnie temu i uzna, że ​​konieczne jest wykonanie dodatkowego badania.
• Stała lub powtarzająca się usługa faktycznie ci pomaga. Na przykład, jeśli masz fizjoterapię przez trzy miesiące i prosisz o pozwolenie na kolejne trzy miesiące, czy fizjoterapia rzeczywiście pomaga? Jeśli robisz powolne, wymierne postępy, dodatkowe trzy miesiące mogą być wstępnie autoryzowane. Jeśli nie robisz żadnych postępów lub jeśli PT faktycznie sprawia, że ​​czujesz się gorzej, Twój plan zdrowotny może nie zezwalać na dalsze sesje PT, dopóki nie porozmawia z lekarzem, aby lepiej zrozumieć, dlaczego myśli on o kolejnych trzech miesiącach PT pomoże.

W efekcie wymóg wcześniejszej autoryzacji jest sposobem racjonowania opieki zdrowotnej. Twój plan zdrowotny racjonuje płatny dostęp do drogich leków i usług, upewniając się, że jedynymi osobami, które otrzymują te leki lub usługi, są osoby, dla których lek lub usługa są odpowiednie. Chodzi o to, aby opieka zdrowotna była opłacalna, bezpieczna, niezbędna i odpowiednia dla każdego pacjenta.

Jednak wymagania dotyczące uprzedniej zgody są również kontrowersyjne, ponieważ często mogą prowadzić do opóźnień w leczeniu i mogą stanowić przeszkodę między pacjentami a potrzebną im opieką. Szczególnie w przypadku pacjentów z przewlekłymi, złożonymi schorzeniami, które wymagają intensywnego leczenia i/lub drogich leków, wymogi dotyczące ciągłej uprzedniej zgody mogą utrudnić postępy pacjenta i nałożyć dodatkowe obciążenia administracyjne na lekarzy i ich personel.

ACA (Obamacare) i uprzednia autoryzacja

Ustawa o przystępnej cenie, podpisana w 2010 r., w większości umożliwia ubezpieczycielom dalsze korzystanie z uprzedniej zgody jako sposobu kontrolowania kosztów i zapewnienia pacjentom skutecznego leczenia.

Zakazuje jednak planów zdrowotnych niebędących dziadkami wymagającymi uprzedniej zgody na wizytę w ginekologii położniczej i pozwala pacjentom wybrać własnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (w tym pediatrów lub ginekologów położniczych). Zakazuje również, aby plany zdrowotne wymagały uprzedniej zgody na opiekę w nagłych wypadkach w szpitalu poza siecią.

ACA zapewnia również osobom zapisującym się w planach zdrowotnych niebędących dziadkami dostęp do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego. Ubezpieczyciele mają 15 dni (lub mniej, według uznania państwa), aby odpowiedzieć na niepilny wniosek o uprzednią zgodę. Jeśli ubezpieczyciel odrzuci wniosek, pacjent (zwykle współpracujący ze swoim świadczeniodawcą) może złożyć odwołanie, a ubezpieczyciel ma 30 dni na rozpatrzenie odwołania.

Ponadto ustawa o parytecie zdrowia psychicznego i równouprawnieniu uzależnień z 2008 r., która została rozszerzona zgodnie z ustawą o przystępnej cenie, zabrania planom zdrowotnym nieproporcjonalnego stosowania wymogów uprzedniego zezwolenia na opiekę nad zdrowiem psychicznym w porównaniu z wymogami dotyczącymi świadczeń medycznych/chirurgicznych.

Wiele stanów wprowadziło również własne przepisy, które ograniczają czas, w jakim ubezpieczyciele muszą przeprowadzić uprzednie przeglądy zezwoleń. W niektórych stanach obowiązują elektroniczne wymagania dotyczące uprzedniej autoryzacji leków, mające na celu przyspieszenie i usprawnienie procesu. Ale stanowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego nie mają zastosowania do samoubezpieczonych planów sponsorowanych przez pracodawcę, ponieważ są one regulowane na szczeblu federalnym w ramach ERISA.