Radioterapia protonowa w przypadku raka prostaty

Promieniowanie protonowe to wzmocniony rodzaj promieniowania, który zyskuje na popularności w leczeniu raka prostaty. Mężczyźni, którzy rozważają promieniowanie protonowe, muszą porównać je i skontrastować ze wszystkimi innymi rodzajami promieniowania, aby ustalić, czy terapia protonowa jest dla nich korzystna, biorąc pod uwagę ich specyficzne okoliczności.

Pełny cykl promieniowania protonowego wymaga pięciu zabiegów tygodniowo, kontynuowanych przez osiem lub dziewięć kolejnych tygodni. Podczas każdej wizyty pacjenci są ustawiani przed niewidzialną wiązką protonów, która celuje w gruczoł krokowy.

Proton kontra promieniowanie fotonowe

Promieniowanie protonowe różni się od innych rodzajów promieniowania, które opierają się na fotonach. Promieniowanie fotonowe występuje w trzech rodzajach: radioterapia z modulacją intensywności (IMRT), radioaktywna radioterapia nasion (brachyterapia) i stereotaktyczna radioterapia ciała (SBRT). Czasami stosuje się kombinację brachyterapii w połączeniu z jednym z innych rodzajów promieniowania wiązką.

Wszystkie rodzaje promieniowania są skuteczne, powodując śmierć komórek nowotworowych. Wszystkie mogą potencjalnie powodować skutki uboczne, jeśli promieniowanie dotknie sąsiednich normalnych narządów, takich jak pęcherz, odbytnica i cewka moczowa.

Ryzyko zaburzeń erekcji

Jak dotąd eksperci nie są w stanie zgodzić się, że jeden rodzaj promieniowania konsekwentnie przewyższa wszystkie inne. Jednak w zależności od różnego rodzaju sytuacji, z jakimi borykają się pacjenci, jedna forma terapii może mieć przewagę nad innymi. Wszystkie opcje, gdy są dostarczane przez doświadczonych lekarzy, osiągają dobre wskaźniki wyleczeń i mają stosunkowo niewiele trwałych skutków ubocznych – z wyjątkiem ryzyka zaburzeń erekcji (ED).

Ryzyko trwałego zaburzenia erekcji – zdefiniowanego jako brak reakcji na Viagrę lub podobne leki – wynosi około 50% przy wszystkich rodzajach promieniowania. Ryzyko jest wyższe u starszych mężczyzn i mężczyzn z wcześniej istniejącymi zaburzeniami seksualnymi. Ryzyko jest mniejsze u młodszych mężczyzn i gdy wcześniej istniejące funkcje seksualne są dobre. Leczenie wywołanego promieniowaniem ED jest skuteczne, ale nienaturalne i wymaga wstrzyknięcia prostaglandyn do prącia lub chirurgicznie umieszczonego implantu protetycznego.

Podsumowując, chociaż zaburzenia erekcji po napromieniowaniu są powszechne, nie uważa się ich za decydujący czynnik przy wyborze jednego rodzaju promieniowania nad drugim. Dzieje się tak, ponieważ ryzyko ED jest takie samo dla wszystkich rodzajów promieniowania. Porównywanie opcji radioterapii zależy zatem od innych czynników, takich jak wskaźniki wyleczeń i częstość występowania problemów z pęcherzem moczowym lub odbytnicą.

Ryzyko oparzeń odbytnicy

Historycznie rzecz biorąc, przy użyciu starszej technologii radiacyjnej, oparzenia odbytu spowodowane promieniowaniem były powszechne i potencjalnie wyniszczające. W dzisiejszych czasach, dzięki lepszym metodom celowania, poważne oparzenia odbytu stały się bardzo rzadkie. Obecnie wszystkie cztery rodzaje napromieniania (protonowanie, IMRT, brachyterapia i SBRT) mają stosunkowo podobne (1 do 2%) ryzyko długotrwałych problemów z odbytnicą.

Istnieją dwa wyjątki od tego twierdzenia. Po pierwsze, niektóre, ale nie wszystkie badania dotyczące SBRT sugerują, że ryzyko oparzeń odbytnicy może być nieco wyższe niż w przypadku pozostałych trzech opcji, ryzyko w zakresie od 3% do 4%.

Drugim wyjątkiem jest „staromodne” promieniowanie protonowe. Starsze urządzenia protonowe dostarczają szerszą wiązkę promieniowania, co z większym prawdopodobieństwem spowoduje „nadmierne rozpylenie” promieniowania do odbytnicy. Nowoczesne promieniowanie protonowe, zwane terapią protonową z modulacją intensywności (IMPT), jest dostarczane za pomocą małych wiązek ołówkowych, bardzo podobnych do technologii stosowanej w IMRT. Zarówno IMPT, jak i IMRT mogą tworzyć „zakrzywione” pole promieniowania, które można ukształtować tak, aby ściślej przylegało do sferycznych granic gruczołu krokowego. Skutkuje to znacznie mniejszym nadmiernym napromieniowaniem, a tym samym mniejszym ryzykiem uszkodzenia odbytnicy.

Żel zapobiegający oparzeniom odbytnicy

Oparzenie odbytnicy przez całe życie jest rzadkie, ale może być bardzo wyniszczające, powodując ból, krwawienie i utratę kontroli nad odbytnicą. Rewolucyjna technologia o nazwie SpaceOAR znacznie zmniejsza ryzyko poważnego oparzenia odbytnicy. Hydrożel SpaceOAR jest wstrzykiwany pomiędzy gruczoł krokowy a ścianę odbytnicy i pozostaje na miejscu przez cały okres naświetlania. Hydrożel odsuwa ścianę odbytnicy od gruczołu krokowego i poza pole promieniowania. W ten sposób ryzyko oparzenia odbytnicy popromienne jest prawie wyeliminowane.

Ryzyko problemów z moczem wywołanych promieniowaniem

Problemy z oddawaniem moczu po napromienianiu obejmują ból podczas oddawania moczu, parcie na mocz i częste budzenie się w nocy w celu oddania moczu. Ryzyko wystąpienia objawów po napromienianiu jest zwiększone u mężczyzn z istniejącymi wcześniej problemami z moczem oraz u mężczyzn, którzy mają szczególnie duże gruczoły krokowe.

Stosowanie implantów nasiennych zwiększa również ryzyko problemów z moczem. Dzieje się tak, ponieważ całkowita dawka promieniowania dostarczana przez nasiona jest wyższa. Cewka moczowa, przewód moczowy, który przenosi mocz z pęcherza na zewnątrz przez prącie, biegnie prosto przez środek prostaty. Dlatego wśród wszystkich opcji powszechne jest tymczasowe podrażnienie podczas napromieniania i bezpośrednio po napromieniowaniu.

Długotrwałe objawy ze strony układu moczowego występują u około 10% mężczyzn, którzy mają implanty nasienne. Długotrwałe objawy ze strony układu moczowego mogą również wystąpić w przypadku innych opcji, ale u mniej niż 5% pacjentów, zakładając, że nie mają nadmiernie dużych gruczołów lub znacznego stopnia wcześniej istniejących problemów z układem moczowym. Leki przeciwdziałające tym długotrwałym objawom ze strony układu moczowego są tylko częściowo skuteczne. Istnieje tendencja do powolnej poprawy objawów długotrwałych, chociaż znaczna poprawa może nie nastąpić przez kilka lat.

Ogólnie rzecz biorąc, poza drobnymi wyjątkami wymienionymi powyżej, ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony układu moczowego i odbytniczego jest dość podobne we wszystkich opcjach. To prowadzi nas do zajęcia się wskaźnikami wyleczeń, które różnią się w zależności od stadium raka pacjenta. U mężczyzn, którzy są kandydatami do napromieniania, opisano dwa szerokie stadia raka prostaty: „wysokiego ryzyka” i „średniego ryzyka”.

Promieniowanie w przypadku raka prostaty wysokiego ryzyka

Ponieważ istnieją lepsze badania dla wysokiego ryzyka, wybór leczenia jest mniej kontrowersyjny niż w przypadku średniego ryzyka. Mężczyźni z grupy wysokiego ryzyka charakteryzują się co najmniej jednym z poniższych:

• Ocena Gleasona 8 lub wyższa
• Poziom PSA we krwi powyżej 20
• Cyfrowe badanie przez odbyt, które pokazuje duży guz lub rak poza prostatą

W przypadku chorób wysokiego ryzyka eksperci zalecają „całkowite” podejście terapeutyczne. Jak zauważono powyżej, napromienianie nasion zapewnia wyższą dawkę promieniowania w porównaniu z innymi opcjami. Wyższa dawka poprawia szybkość wyleczenia. Duże badanie nazwane badaniem klinicznym ASCENDE-RT potwierdza tę przesłankę. W badaniu prospektywnie porównano sam IMRT z IMRT plus implant nasienny. Połączenie nasion i IMRT spowodowało o 20 procent wyższy wskaźnik wyleczenia w porównaniu z leczeniem samym IMRT. W związku z tym konsensus jest taki, że napromienianie nasion w połączeniu z IMRT jest najlepszym rodzajem napromieniania dla mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka.

Ponieważ istnieje wiele podobieństw między nowoczesną terapią protonową (IMPT) a IMRT, prawdopodobnie rozsądne jest zastąpienie IMPT (plus nasiona) nasionami IMRT plus u mężczyzn z chorobą wysokiego ryzyka. Jednak taka wymienność nigdy nie została zweryfikowana w badaniu klinicznym. Być może ta wada jest częściowo równoważona przez pewne fizyczne zalety, o których wiadomo, że są związane z protonami w porównaniu z fotonami. Energia przeciwnowotworowa dostarczana przez wiązkę protonów zatrzymuje się na prostacie, zmniejszając ekspozycję na promieniowanie normalnej tkanki po drugiej stronie gruczołu.

W przeciwieństwie do tego promieniowanie fotonowe przechodzi bezpośrednio przez ciało, narażając większą część ciała na promieniowanie. Główny argument przemawiający za stosowaniem promieniowania protonowego zamiast IMRT opiera się na założeniu, że następuje zmniejszenie ilości zdrowych tkanek ciała narażonych na promieniowanie.

Promieniowanie w przypadku raka prostaty o średnim ryzyku

W przypadku choroby o pośrednim ryzyku istnieje znacznie większa elastyczność wyboru. Dobre wyniki zostały udokumentowane ze wszystkimi opcjami. Jednak wielu ekspertów zaczyna dzielić ryzyko pośrednie na korzystne i niekorzystne podtypy. Korzystając z tego systemu, mężczyźni z korzystnym podtypem muszą spełniać wszystkie następujące kryteria:

• Gleason 3 + 4 (zamiast Gleason 4 + 3)
• Tylko dwa lub trzy rdzenie biopsyjne łącznie zawierają raka
• Poziom PSA we krwi poniżej dziesięciu
• Jeśli lekarz wyczuje guzek, jest on mały i ograniczony

Przy korzystnym pośrednim ryzyku wszystkie opcje — nasiona, SBRT, IMRT i promieniowanie protonowe (IMPT) — byłyby rozsądne. Mężczyźni z bardzo dużymi gruczołami prostaty, na przykład powyżej 60 cm3 do 80 cm3, lub mężczyźni z nadmiernym stopniem wcześniejszych objawów ze strony układu moczowego, są bardziej narażeni na długotrwałe problemy z układem moczowym związane z napromienianiem nasion i prawdopodobnie powinni wybrać SBRT, IMRT lub IMPT . Jeśli hydrożel SpaceOAR jest używany do ochrony ryzyka uszkodzenia odbytnicy, SBRT jest atrakcyjnym wyborem w porównaniu z IMRT i promieniowaniem protonowym, ponieważ liczba wymaganych wizyt terapeutycznych jest znacznie mniejsza w przypadku SBRT w porównaniu z IMRT i terapią protonową.

Niekorzystny rak gruczołu krokowego o pośrednim ryzyku zachowuje cechy pośredniego ryzyka (Gleason 7, PSA od 10 do 20 lub umiarkowany guzek prostaty), ale nie spełnia rygorystycznych kryteriów przedstawionych powyżej dla korzystnego pośredniego ryzyka. Przykładami są Gleason 4 + 3, mężczyźni z więcej niż jednym czynnikiem pośredniego ryzyka i mężczyźni z wieloma rdzeniami biopsyjnymi zawierającymi raka. Czynniki te wskazują na rodzaj choroby, która jest potencjalnie agresywna. Dlatego leczenie powinno być połączeniem IMRT (lub IMPT) z implantem nasiennym. To podejście może wydawać się identyczne z tym, co było zalecane powyżej w przypadku chorób wysokiego ryzyka. Istnieje jednak zasadnicza różnica – sposób, w jaki stosuje się terapię hormonalną.

Terapia hormonalna jest wymagana u wszystkich mężczyzn poddawanych radioterapii, z wyjątkiem mężczyzn z korzystnym pośrednim ryzykiem. Zazwyczaj lek Lupron lub lek podobny do Lupronu rozpoczyna się dwa miesiące przed promieniowaniem i kontynuuje podczas naświetlania. Mężczyźni z niekorzystnym pośrednim ryzykiem kontynuują terapię hormonalną łącznie przez 6 miesięcy. Mężczyźni z wysokim ryzykiem utrzymują się dłużej, zatrzymując się po 18 miesiącach. Przekonujące badanie opublikowane w New England Journal of Medicine wskazuje również, że silniejszy rodzaj terapii hormonalnej o nazwie Zytiga powinien być podawany w połączeniu z Lupronem u mężczyzn z wysokim ryzykiem.

Zalety i wady terapii protonowej

Promieniowanie protonowe może oznaczać stopniową poprawę w porównaniu z IMRT ze względu na zmniejszoną ekspozycję otaczających normalnych tkanek ciała na promieniowanie. Dlatego w sytuacjach przedstawionych powyżej, w których zwykle brano by pod uwagę IMRT, mężczyźni mogą woleć wybrać promieniowanie protonowe niż IMRT. Rzekome zalety promieniowania protonowego nad IMRT pozostają teoretyczne i nieudowodnione klinicznie. Nie istnieją żadne bezpośrednie badania porównujące IMRT i promieniowanie protonowe.

Wady związane z promieniowaniem protonowym są związane z jego wysokim kosztem oraz faktem, że nie wszystkie programy ubezpieczeniowe obejmują promieniowanie protonowe. Ponadto istnieje stosunkowo niewiele ośrodków zajmujących się promieniowaniem protonowym, więc niedogodności geograficzne mogą być głównym czynnikiem, biorąc pod uwagę, że wymagane są liczne wizyty w okresie od 5 do 9 tygodni.

Mężczyźni rozważający leczenie raka prostaty muszą odrobić pracę domową. Skutki uboczne promieniowania mogą być nieodwracalne. Wybór optymalnego promieniowania różni się w zależności od okoliczności pacjenta. Przy rozważaniu promieniowania należy wziąć pod uwagę wiele czynników.