Różnica między częścią B i częścią D zakresu leków na receptę

Jeśli korzystasz z Medicare, prawdopodobnie polegasz na planie Part D w zakresie ubezpieczenia leków na receptę. Jeśli cierpisz na pewne schorzenia, możesz nawet nie zdawać sobie sprawy, że niektóre z Twoich leków są objęte Częścią B. W rzeczywistości możesz podziękować Części B za pokrycie wielu szczepionek dla dorosłych, które otrzymujesz.

To może się wkrótce zmienić. W związku z rosnącymi z roku na rok kosztami leków istnieje pilna potrzeba cięcia kosztów dla osób, które ich potrzebują. Niestety, Medicare Część D nie pozwala ludziom korzystać z kuponów na leki producenta w celu obniżenia kosztów. W tym celu administracja Trumpa przedstawiła plan o nazwie „Amerykańscy pacjenci na pierwszym miejscu”. Kilka części planu zmieni sposób, w jaki Medicare płaci za twoje leki. Częścią ich planu jest przeniesienie zakresu części B do części D. Może to zaoszczędzić miliony na sam program Medicare, ale co to może oznaczać dla twojej przyszłej opieki zdrowotnej?

Część B Zakres recept

Niezależnie od tego, czy wybierzesz plan Original Medicare (Część A i Część B), czy plan Medicare Advantage (Część C), masz dostęp do leków objętych Częścią B. Wiele z tych leków jest przeznaczonych dla osób z określonymi schorzeniami. Poniższa lista nie jest wyczerpująca, ale zawiera przegląd wszystkich kategorii z Części B.

Leki doustne

• Leki do chemioterapii*

• Leki przeciw nudnościom jako część schematu chemioterapii*
• Leki immunosupresyjne dla osób po przeszczepieniu narządu objętego Medicare
• Leki stosowane w schyłkowej niewydolności nerek (ESRD)

Leki do wstrzykiwań

• Antygeny (np. zastrzyki dla alergików), które są przygotowywane przez pracownika służby zdrowia i podawane przez przeszkoloną osobę
• Czynniki krzepnięcia krwi u osób z hemofilią
• Środki stymulujące erytropoezę dla osób z ESRD lub niedokrwistością związaną z niektórymi schorzeniami
• Dożylna globulina immunologiczna (IVIG) dla osób z rozpoznaniem pierwotnego niedoboru odporności
• Leki na osteoporozę dla kobiet po złamaniu z powodu osteoporozy pomenopauzalnej
• Inne leki do wstrzykiwań i infuzji podawane przez licencjonowanego lekarza (np. środki biologiczne stosowane w leczeniu nieswoistego zapalenia jelit, łuszczycy i reumatoidalnego zapalenia stawów)*
• Żywienie pozajelitowe (IV) lub przez sondę dla osób, które nie mogą przyjmować pokarmu doustnie lub wchłaniać pokarmu w przewodzie pokarmowym

Szczepienia

• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dla osób z grupy ryzyka od umiarkowanego do wysokiego**
• Szczepionka przeciw grypie („zastrzyk grypy”)
• Szczepionka przeciw pneumokokom („zastrzyk przeciw zapaleniu płuc”)

Sprzęt medyczny używany do podawania leków

• Pompy infuzyjne
• Nebulizatory

* Chemioterapia doustna i środki przeciw nudnościom muszą spełniać określone kryteria, aby były objęte częścią B. Chociaż większość leków do wstrzykiwań będzie objęta częścią B, należy pamiętać, że niektóre leki mogą być wyłączone. Wymagania dotyczące zasięgu zmieniają się co roku.

** Czynniki ryzyka zapalenia wątroby typu B dla celów części B obejmują cukrzycę, ESRD, hemofilię, mieszkanie z osobą chorą na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub bycie pracownikiem służby zdrowia, który może być narażony na kontakt z krwią lub innymi płynami ustrojowymi.

Część D Zakres recept

Większość leków na receptę jest objęta Medicare Part D. Niektóre plany Medicare Advantage obejmują również ubezpieczenie w ramach Part D.

Plany Części D muszą obejmować przynajmniej dwa leki z każdej klasy leków terapeutycznych. W przypadku sześciu z tych klas — antydepresantów, leków przeciwpsychotycznych, środków chemioterapeutycznych, leków na HIV/AIDS, leków immunosupresyjnych i leków na napady padaczkowe — ubezpieczenie obejmuje prawie wszystkie leki.

Plany części D nie mogą również obciążać Cię więcej niż 25% kosztu detalicznego tych leków. Jeśli potrzebujesz bardziej rozbudowanego planu lub planu obejmującego określone leki, być może będziesz musiał przeprowadzić pewne poszukiwania. Możliwe, że możesz zapłacić więcej niż podstawowa składka, która wynosi 32,74 USD miesięcznie w 2020 r. Średnia krajowa miesięczna kwota oferty w części D na 2020 r. wynosi 47,59 USD.

Jak części B i D współpracują ze sobą

Medicare Części B i D płacą za leki, które otrzymujesz w warunkach ambulatoryjnych, ale nie pokrywają kosztów tej samej recepty. Możesz zwrócić się tylko do jednej lub drugiej części Medicare. Jednak możesz być w stanie użyć ich obu w przypadku leków otrzymywanych w warunkach szpitalnych.

Leki, które otrzymasz w szpitalu, kiedy zostaniesz przyjęty do szpitala, zostaną pokryte z części A. Ważne jest, aby zrozumieć, co się dzieje, gdy zostaniesz poddany ocenie na izbie przyjęć i odesłany do domu lub zostaniesz umieszczony pod obserwacją, nawet jeśli zostaniesz na noc w szpitalu. W takim przypadku możesz zwrócić się do Części B i D, aby zapłacić za narkotyki.

Kiedy zostaniesz umieszczony pod obserwacją, część B nadal będzie płacić za leki opisane powyżej. Jeśli otrzymujesz leki dożylne, zazwyczaj są one objęte ubezpieczeniem. Jednak podczas pobytu obserwacyjnego możesz również otrzymywać leki doustne, które nie znajdują się na liście leków zatwierdzonych w Części B. W takim przypadku zostanie naliczona opłata za każdą pigułkę podaną przez szpital.

Wycinanie części B Zwrot kosztów

Medicare płaci za leki podawane w gabinecie lekarskim nieco inaczej niż te, które dostajesz w aptece. Twój lekarz kupuje te leki z wyprzedzeniem. Ponieważ ich biuro jest odpowiedzialne za przechowywanie tych leków i przygotowywanie ich do użycia, lekarze otrzymują wynagrodzenie o 6% powyżej hurtowego kosztu zakupu leku. Opłaca się je osobno za faktyczne podawanie leku.

Pojawiły się obawy, że niektórzy świadczeniodawcy mogli nadużywać systemu, zamawiając najdroższe leki w celu osiągnięcia zysku. Ponieważ pacjenci nadal muszą płacić 20% kosztów leczenia, zwiększa to również wydatki ponoszone przez pacjentów.

Leki objęte usługami Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) są opłacane według stawki 6%, podczas gdy w przypadku nowych leków na receptę obowiązuje dodatkowa opłata w wysokości 3%.

Łączenie części B i D Medicare

Plan American Patients First rozważa przeniesienie części B ubezpieczenia na leki na receptę do części D. Niestety, jeśli masz pewne schorzenia, może to w rzeczywistości podnieść kwotę, jaką płacisz w ramach obecnego systemu.

Po pierwsze, nie wszyscy beneficjenci Medicare kupują ubezpieczenie Part D samodzielnie lub w ramach planu Medicare Advantage. Aby uzyskać ubezpieczenie na leki, propozycja ta wymagałaby wykupienia planu Part D i opłacania miesięcznych składek. Przy podstawowych składkach kosztujących 32,74 USD miesięcznie w 2020 r. oznaczałoby to dodatkowe 392,88 USD rocznie w kosztach opieki zdrowotnej dla osób, których najmniej byłoby na to stać. Należy pamiętać, że nie obejmuje kosztów współpłatności ani współubezpieczenia.

Po drugie, nie jest jasne, czy propozycja obejmuje wszystkie leki, czy tylko wybraną ich grupę. Może to mieć znaczące implikacje dla osób, które wymagają częstych leków dożylnych, zwłaszcza leków biologicznych na schorzenia autoimmunologiczne i reumatologiczne.

Leki te mogą być tańsze dla osób objętych Częścią B, zwłaszcza że plany Części D mogą pobierać drogie dopłaty lub współubezpieczenia za leki wyższego poziomu w ich receptariuszu. Mogą nawet wymagać uprzedniej zgody lub w ogóle nie obejmować niektórych leków.

Plany Medicare Advantage Negocjuj koszty

Ustawa o przeciwdziałaniu odrzutom zabrania producentom dawania lub oferowania komuś czegokolwiek wartościowego w celu nakłonienia do zakupu jakiegokolwiek przedmiotu lub usługi, za którą może zapłacić federalny program opieki zdrowotnej. Obejmuje to leki z części B i części D Medicare. Jest to powód, dla którego nie możesz korzystać z kuponów, rabatów ani bonów w celu obniżenia kosztów leków, gdy korzystasz z Medicare.

Chociaż nie możesz sam negocjować z firmami farmaceutycznymi, Twój plan Medicare Advantage może być w stanie robić to w Twoim imieniu. Do niedawna tylko Medicaid i Veteran’s Health Administration były w stanie to zrobić. Teraz CMS umożliwi planom Medicare Advantage negocjowanie cen leków objętych Medicare Część B. Weszło to w życie w 2019 r.

Plany Medicare Advantage to zrobią, stosując terapię stopniową, aby obniżyć koszty. W tym scenariuszu Twój plan może wymagać wypróbowania tańszego leku przed przejściem na droższą alternatywę, jeśli pierwsze leczenie nie jest skuteczne. Prywatne plany ubezpieczeniowe, które korzystały z tego modelu, osiągnęły 15-20% zniżki, podczas gdy Medicare zapłaciło pełną cenę.

Terapia krokowa wpłynie również na to, ile wydasz na leki z Części D. Dzieje się tak, ponieważ tańsze opcje leków zalecane w twoim planie są bardziej prawdopodobne, że znajdą się w twoim receptariuszu części D. Celem jest, aby Twój plan Medicare Advantage zawierał koszty. Dokona tego poprzez przesunięcie kosztów na tanie alternatywy Part D i odejście od droższych leków Part B podawanych przez świadczeniodawców.

Nie wszyscy zdają sobie sprawę, że otrzymują ubezpieczenie na leki na receptę Medicare zarówno w Części B, jak i Części D. Zrozumienie, w jaki sposób te programy współdziałają, jest pomocne, ale może być ważniejsze, aby zdać sobie sprawę, jakie zmiany mogą się pojawić. Rząd federalny chce zmienić sposób płacenia świadczeniodawcom opieki zdrowotnej, którzy podają leki z Części B, i ewentualnie skonsolidować ubezpieczenie leków na receptę w Części B w Części D. Pozwoli to również planom Medicare Advantage na negocjowanie kosztów leków Części B z firmami farmaceutycznymi. Te zmiany mogą wpłynąć na wysokość płacenia z własnej kieszeni.