Wewnętrzne i Zewnętrzne Odwołania ACA do Decyzji Planu Opieki Zdrowotnej

Jedną z wielu ochrony konsumentów wbudowanych w ustawę o przystępnej cenie jest prawo do odwołań wewnętrznych i zewnętrznych. Możesz odwołać się, jeśli Twój plan zdrowotny odrzuci uprzednią prośbę o zezwolenie, odrzuci roszczenie lub całkowicie anuluje ubezpieczenie.

Większość ubezpieczycieli zdrowotnych posiadała już własne protokoły odwoławcze przed ACA. Stanowe departamenty ubezpieczeniowe również wkroczyły, gdy konsument złożył skargę dotyczącą planu zdrowotnego regulowanego przez stan. Ale poziom ochrony konsumentów różnił się w zależności od ubezpieczyciela i od stanu.

ACA wdrożyła przepisy wymagające, aby plany zdrowotne zapewniały dostęp zarówno do wewnętrznego, jak i zewnętrznego procesu przeglądu dla wszystkich planów zdrowotnych niebędących dziadkami. Szczegóły są określone w Kodeksie Przepisów Federalnych, w 45 CFR §147.136.

ACA została uchwalona w marcu 2010 r., chociaż wiele jej postanowień weszło w życie dopiero w 2014 r. Jednak wymogi dotyczące przeglądu wewnętrznego i zewnętrznego były jednymi z pierwszych aspektów ustawy, które weszły w życie; były one wymagane dla lat planu rozpoczynających się po 23 sierpnia 2010 r.

Recenzje wewnętrzne

Jeśli ubezpieczyciel podejmuje tak zwane „określenie niekorzystnego świadczenia”, musi powiadomić członka. Przykłady obejmują odmowę uprzedniej autoryzacji lub roszczenia lub powiadomienie członka o unieważnieniu ubezpieczenia.

Powiadomienie musi zawierać wyjaśnienie, dlaczego dokonano ustalenia niekorzystnej korzyści. Musi wyjaśniać, że członek ma prawo do wewnętrznej (i, jeśli to konieczne, zewnętrznej) oceny.

Jeśli członek poprosi o przegląd wewnętrzny, zostanie on przeprowadzony przez ubezpieczyciela lub plan zdrowotny. Może, ale nie musi, zmienić początkowe ustalenie świadczenia.

O przeglądy wewnętrzne należy zasadniczo poprosić na piśmie, w ciągu 180 dni od daty otrzymania przez konsumenta decyzji o niekorzystnych korzyściach. Jeśli opieka medyczna jest pilna, wystarczy prośba ustna. Członek może również poprosić o przegląd zewnętrzny w tym samym czasie, zamiast czekać z prośbą, jeśli przegląd wewnętrzny zakończy się kolejną odmową.

Przeglądy wewnętrzne mogą być wymagane w przypadku różnych niekorzystnych ustaleń dotyczących korzyści, w tym:

• Plan zdrowotny mówi, że usługa nie jest objęta planem członka.
• Członek wyszedł poza sieć planu, aby otrzymać opiekę medyczną (a usługa jest albo całkowicie odmawiana, albo opłacana po niższej stawce, w zależności od rodzaju zarządzanego planu opieki i szczegółowych zasad planu).
• Plan zdrowotny ustalił, że usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia.
• Plan zdrowotny uważa tę usługę za eksperymentalną.
• Konsument nie jest zapisany do planu zdrowotnego lub nie kwalifikuje się już do zapisania się (na przykład niedawno rozwiedziony małżonek).
• Plan zdrowotny powiadamia członka, że ​​jego ubezpieczenie jest anulowane (tj. tak, jakby nigdy nie obowiązywał) z powodu oszustwa lub celowego wprowadzenia w błąd.

Po tym, jak konsument zwróci się o przegląd wewnętrzny, plan zdrowotny ma 30 dni na wydanie decyzji o przeglądach uprzednich zezwoleń i 60 dni na wydanie decyzji w sprawie przeglądów poopiekuńczych (roszczeń). W przypadku pilnych problemów medycznych okno jest znacznie krótsze, maksymalnie 72 godziny.

To są standardy federalne. Państwa mogą ustalić krótsze ramy czasowe na czas trwania procesu przeglądu.

Jeśli członek jest w połowie leczenia w trakcie procesu przeglądu, plan zdrowotny jest zobowiązany do zapewnienia stałego ubezpieczenia, gdy odwołanie jest w toku.

Recenzje zewnętrzne

Jeśli po zakończeniu przeglądu wewnętrznego nadal istnieje negatywna decyzja o korzyściach, członek może poprosić o przegląd zewnętrzny. Jest to prowadzone przez podmiot stanowy, rząd federalny lub prywatną Niezależną Organizację Przeglądową (IRO) akredytowaną przez uznaną w kraju organizację akredytującą.

Po zakończeniu procesu oceny zewnętrznej decyzja jest ostateczna i wiążąca. Stanowe departamenty ubezpieczeń lub departamenty zdrowia mogą przeprowadzać zewnętrzne przeglądy planów zdrowotnych regulowanych przez stan, tak jak to działa w większości stanów.

Rząd federalny oferuje również federalne IRO, prowadzone przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej. Federalny proces oceny zewnętrznej jest stosowany w przypadku samoubezpieczonych planów zdrowotnych (które nie podlegają stanowym przepisom ubezpieczeniowym). Może być również stosowany przez plany zdrowotne w stanach, w których nie obowiązują procesy oceny zewnętrznej, które spełniają wymagania federalne.

Jeśli Twój plan zdrowotny korzysta z federalnego procesu oceny zewnętrznej, możesz poprosić plan o instrukcje, jak poprosić o zewnętrzną ocenę lub postępować zgodnie z instrukcjami podanymi na Healthcare.gov.

Chociaż większość stanów ma własny proces oceny zewnętrznej, ważne jest, aby zrozumieć, że w całym kraju większość osób z ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę jest zapisana w samoubezpieczonych planach zdrowotnych, które podlegają nadzorowi federalnemu, a nie stanowemu.

W przypadku planów regulowanych przez stan (tj. w pełni ubezpieczonych planów zdrowotnych zakupionych od firmy ubezpieczeniowej w przeciwieństwie do planów z samoubezpieczeniem) tylko kilka stanów nie ma odpowiednich procesów oceny zewnętrznej za pośrednictwem swojego działu ubezpieczeń lub działu zdrowia.

Ubezpieczyciele w tych stanach mają możliwość skorzystania z federalnej IRO lub zawarcia umowy z co najmniej trzema akredytowanymi prywatnymi IRO, które będą rozpatrywać ich zewnętrzne odwołania.

W przypadku ubezpieczycieli, którzy korzystają z prywatnych IRO, zewnętrzne odwołania muszą być przydzielane do IRO w sposób bezstronny, losowo lub przy użyciu metody zapewniającej bezstronność przypisania. Ponadto plany zdrowotne nie mogą zachęcać finansowo prywatnych IRO do utrzymania niekorzystnych ustaleń dotyczących świadczeń.

Niezależnie od tego, kto przeprowadza przegląd zewnętrzny, konsument nie ponosi odpowiedzialności za koszty przeglądu, jeśli dotyczy.

Konsumenci muszą mieć co najmniej cztery miesiące na złożenie wniosku o przegląd zewnętrzny. Gdy zewnętrzny podmiot dokonujący przeglądu otrzyma wniosek, rozstrzygnięcie przeglądu musi zostać zakończone w ciągu 45 dni. Plany zdrowotne muszą być zgodne z decyzją wydaną przez BWB.

Uzyskiwanie zatwierdzenia roszczeń

Zanim będziesz potrzebować opieki medycznej, będziesz chciał odświeżyć, jak uzyskać zatwierdzenie uprzedniego wniosku o zezwolenie, kilka typowych powodów odmowy roszczenia oraz wskazówki, kiedy twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za twoją opiekę.

Upewnij się, że rozumiesz zasady swojego planu zdrowotnego dotyczące opieki poza siecią, ponieważ wiele planów w ogóle nie obejmuje usług poza siecią, chyba że jest to nagły wypadek.

Jeśli potrzebujesz odwiedzić specjalistę lub uzyskać nową receptę, upewnij się, że przestrzegasz zasad planu dotyczących skierowań, uprzednich zezwoleń i terapii etapowej, ponieważ może się okazać, że roszczenie, które w innym przypadku byłoby pokryte, zostanie odrzucone tylko dlatego nie postępuj zgodnie z wymaganym protokołem.

Jeśli przestrzegałeś wszystkich zasad planu, odmowy roszczenia są znacznie mniej prawdopodobne, niż byłyby w innym przypadku. Ale nadal możesz spotkać się z odrzuconą wcześniejszą autoryzacją. Twój lekarz prawdopodobnie będzie dobrze zorientowany w procesie odwołań w takim przypadku, ale warto zrozumieć, jak to wszystko działa, w tym przegląd wewnętrzny i zewnętrzny.

Streszczenie

Jeśli odmówiono Ci wcześniejszej zgody na roszczenie zdrowotne lub otrzymałeś powiadomienie, że Twoje ubezpieczenie zostało unieważnione, możesz odwołać się zarówno wewnętrznie, jak i zewnętrznie. Oba te procesy mają terminy na złożenie i otrzymanie orzeczenia. Podążanie za tym procesem może skutkować cofnięciem decyzji.