7 skutków ubocznych stosowania tikagreloru (Brilique) i zapobieganie

Tikagrelor (nazwy handlowe: Brilique, Brilinta) jest doustnym lekiem przeciwpłytkowym. Lekarze przepisują tikagrelor w celu zmniejszenia ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu u osób z ostrym zespołem wieńcowym lub po przebytych zawałach mięśnia sercowego.

Duże badania z randomizacją wykazały, że tikagrelor zapobiegał większej liczbie zdarzeń niedokrwiennych niż klopidogrel, dlatego wiele wytycznych dotyczących leczenia wymienia tikagrelor jako preferowaną opcję dla większości osób z ostrym zespołem wieńcowym, u których ryzyko krwawienia jest akceptowalne.

Mechanizm działania leku tikagrelor

Tikagrelor jest lekiem hamującym receptor P2Y12 płytek krwi. Tikagrelor wiąże się bezpośrednio z receptorem na płytkach krwi zwanym P2Y12, ale w innym miejscu niż naturalna substancja chemiczna organizmu (adenozynodifosforan). Blokując ten receptor, tikagrelor zatrzymuje sygnał, który normalnie powoduje aktywację płytek krwi i ich zlepianie się w skrzepy. Ponieważ tikagrelor wiąże się w sposób bezpośredni i odwracalny, zaczyna działać szybko, a jego działanie ustępuje szybciej po zaprzestaniu stosowania leku w porównaniu ze starszymi lekami. Starsze leki trwale blokują receptor.

Skutki uboczne leku tikagrelor

Skutki uboczne tikagreloru to:

• Krwawienie (od niewielkiego do poważnego, w tym krwawienie z przewodu pokarmowego i śródczaszkowe)
• Duszność (dyspnea)
• Bradykardia i przerwy komorowe (przerwy zatokowo-przedsionkowe i zdarzenia z nimi związane)
• Podwyższony poziom kreatyniny w surowicy (przejściowe zmiany czynności nerek)
• Podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy i napady dny moczanowej
• Trombocytopenia i bardzo rzadko występująca zakrzepowa plamica małopłytkowa
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka) i wysypka skórna
• Uwagi dotyczące zaburzeń czynności wątroby (większa ekspozycja na lek w przypadku ciężkiej choroby wątroby)

Następnie wyjaśnimy skutki uboczne i podamy wskazówki, jak ich uniknąć lub zminimalizować.

1. Krwawienie

Tikagrelor zmniejsza agregację płytek krwi. Każda silna terapia przeciwpłytkowa zwiększa ryzyko, że uszkodzenie naczynia krwionośnego będzie powodowało większe krwawienie i wolniejsze jego ustępowanie. Ponieważ tikagrelor powoduje silniejsze i bardziej trwałe hamowanie płytek krwi niż klopidogrel, zwiększa ryzyko krwawienia, zwłaszcza spontanicznego krwawienia niezwiązanego z zabiegiem.

W badaniu PLATO porównującym tikagrelor z klopidogrelem w leczeniu ostrego zespołu wieńcowego częstość występowania poważnych krwawień była podobna (około 11,6% w przypadku tikagreloru w porównaniu z 11,2% w przypadku klopidogrelu), ale tikagrelor powodował więcej poważnych krwawień niezwiązanych z pomostowaniem tętnic wieńcowych (4,5% w porównaniu z 3,8%). W badaniach i ulotkach dołączonych do produktu podano również, że wszelkiego rodzaju krwawienia są częste; w informacji o produkcie jako najczęstsze działania niepożądane wymieniono krwawienia (zgłaszane u około 12% pacjentów w niektórych populacjach badanych). Śmiertelne krwawienia śródczaszkowe występowały rzadko.

Jak uniknąć lub zmniejszyć ryzyko krwawienia:

• Przed każdym zabiegiem medycznym poinformuj lekarzy i dentystów, że przyjmujesz lek tikagrelor; jeśli to możliwe, zaplanuj zabieg chirurgiczny, aby można było odpowiednio wcześniej przerwać przyjmowanie leku tikagrelor. Jeśli istnieje ryzyko poważnego krwawienia, lekarze mogą przerwać podawanie leku tikagrelor na kilka dni przed zabiegiem chirurgicznym.
• Należy unikać innych leków zwiększających ryzyko krwawienia, chyba że jest to konieczne (na przykład niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków przeciwzakrzepowych), lub stosować je wyłącznie pod ścisłym nadzorem.
• Należy stosować zalecaną dawkę podtrzymującą aspiryny wraz z tikagrelorem (75 do 100 miligramów dziennie), ponieważ wyższe dawki aspiryny mogą zmniejszać korzyści płynące ze stosowania tikagreloru i mogą wpływać na ryzyko krwawienia.
• W przypadku aktywnego krwawienia patologicznego lub niedawnego krwotoku śródczaszkowego nie należy rozpoczynać przyjmowania leku tikagrelor; należy poszukać bezpieczniejszych leków alternatywnych (patrz sekcja dotycząca osób, które nie powinny stosować tikagreloru).

2. Duszności

Tikagrelor może nasilać działanie naturalnej substancji występującej w organizmie, zwanej adenozyną. Tikagrelor hamuje wychwytywanie adenozyny przez komórki, co powoduje, że w organizmie pozostaje jej więcej.

Wyższy poziom adenozyny – zwłaszcza w płucach – może powodować uczucie duszności. Nie rozumiemy w pełni, jak dokładnie to się dzieje, ale ten efekt adenozyny pomaga wyjaśnić typowy przebieg objawów: często pojawiają się one wkrótce po przyjęciu dawki, są zazwyczaj łagodne do umiarkowanych i u wielu osób ustępują z czasem, nawet jeśli lek jest nadal przyjmowany.

W głównych badaniach klinicznych około 14% pacjentów leczonych tikagrelorem zgłaszało duszności. Ciężkie duszności prowadzące do przerwania leczenia były rzadkie (poniżej 1%). Większość epizodów duszności miała charakter przejściowy i była łagodna do umiarkowanej.

W przypadku wystąpienia nowych, nasilonych lub przedłużających się duszności lekarz sprawdzi, czy nie występuje niewydolność serca, choroba płuc lub inne przyczyny wymagające leczenia. Jeśli nie ma innych przyczyn, a lekarz uzna duszności za tolerowalne, kontynuowanie stosowania tikagreloru jest często bezpieczne, ponieważ objawy te zwykle ustępują bez konieczności odstawiania leku. Jeśli duszności są ciężkie lub ograniczają codzienne funkcjonowanie, lekarze mogą zdecydować o zmianie leku na inny środek przeciwpłytkowy.

3. Bradykardia i przerwy komorowe

Tikagrelor może nasilać działanie adenozyny w organizmie. Z tego powodu może on na krótko spowolnić naturalny rozrusznik serca (węzeł zatokowo-przedsionkowy) i zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia krótkich przerw w pracy serca.

Efekt ten obserwuje się najczęściej wkrótce po rozpoczęciu przyjmowania leku. Wydaje się, że jest on związany z wyższym stężeniem leku w pierwszym tygodniu i zwiększonym działaniem adenozyny w tym czasie.

Ten efekt uboczny występuje u około 5,8% osób przyjmujących lek tikagrelor. Klinicznie istotna bradyarytmia lub omdlenie występują rzadko.

Jeśli pacjent ma już blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia lub objawową bradykardię, lekarze będą unikać stosowania tikagreloru, chyba że pacjent ma już stały rozrusznik serca. Należy ściśle monitorować rytm serca w ciągu pierwszych dni po rozpoczęciu przyjmowania tikagreloru, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmuje również inne leki obniżające częstość akcji serca. Jeśli u pacjenta wystąpią objawowe przerwy, lekarz może przerwać stosowanie tikagreloru i przejść na inny lek.

4. Zmiany czynności nerek (stężenie kreatyniny w surowicy) i dna moczanowa (kwas moczowy)

Tikagrelor może przejściowo podwyższać stężenie kreatyniny w surowicy i może podwyższać stężenie kwasu moczowego w surowicy, prawdopodobnie z powodu wpływu na funkcjonowanie kanalików nerkowych lub hemodynamikę oraz ponieważ tikagrelor i jego metabolity wpływają na transport kwasu moczowego. Dokładny mechanizm zmiany stężenia kreatyniny nie jest w pełni poznany.

U około 7,4% pacjentów leczonych tikagrelorem stężenie kreatyniny w surowicy wzrasta o ponad 50%. Dna moczanowa lub hiperurykemia występują u około 1,5% pacjentów. Większość zmian ma charakter przejściowy i jest odwracalna po zaprzestaniu stosowania leku.

Jak uniknąć lub zmniejszyć to działanie niepożądane:

• Po rozpoczęciu przyjmowania leku tikagrelor należy monitorować stężenie kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy, zwłaszcza w przypadku osób starszych, cierpiących już na chorobę nerek lub przyjmujących leki wpływające na nerki.
• Jeśli stężenie kreatyniny znacznie wzrośnie lub wystąpią objawy dny moczanowej, należy omówić to z lekarzem. Lekarz oceni, czy korzyści wynikające z kontynuowania stosowania tikagreloru nadal przewyższają ryzyko, i w razie potrzeby może zmienić lek.

5. Trombocytopenia i zakrzepowa plamica małopłytkowa

W rzadkich przypadkach leki wpływające na płytki krwi mogą wywołać procesy immunologiczne lub mikroangiopatyczne, które powodują znaczny spadek liczby płytek krwi lub kliniczny zespół zakrzepowej plamicy małopłytkowej.

Jeśli zauważysz nieoczekiwane siniaki, krwawienia lub bardzo niską liczbę płytek krwi w badaniach krwi, natychmiast zgłoś się do lekarza.

6. Inne działania niepożądane

• Mogą wystąpić objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności lub biegunka, które zazwyczaj ustępują.
• W rzadkich przypadkach zgłaszano wysypkę skórną, zawroty głowy lub omdlenia.
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby zwiększają ekspozycję na tikagrelor i stanowią przeciwwskazanie do stosowania leku.

Ważne interakcje lekowe i uwagi dotyczące dawkowania, o których należy wiedzieć

• Należy unikać silnych leków hamujących lub indukujących cytochrom P450 3A4, ponieważ zmieniają one stężenie tikagreloru we krwi i mogą zwiększać ryzyko krwawienia. Przykłady silnych leków hamujących obejmują ketokonazol i klarytromycynę; silne leki indukujące obejmują ryfampicynę.
• Po podaniu dawki nasycającej aspiryny należy utrzymywać dawkę aspiryny na poziomie 75 do 100 miligramów dziennie podczas przyjmowania leku tikagrelor. Wyższe dzienne dawki aspiryny mogą zmniejszać korzyści płynące ze stosowania tikagreloru.

Kto nie powinien stosować tikagreloru?

Nie należy przyjmować leku tikagrelor, jeśli:

• występuje aktywne krwawienie patologiczne (na przykład aktywna choroba wrzodowa).
• występuje w wywiadzie krwotok śródczaszkowy.
• Cierpią na ciężką niewydolność wątroby (ponieważ zwiększy się ekspozycja na lek).

Należy zachować ostrożność lub unikać stosowania tikagreloru, jeśli: występuje znaczne ryzyko krwawienia, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze lub klinicznie istotne bradyarytmie bez rozrusznika serca. Należy omówić ryzyko z lekarzem, jeśli cierpią na ciężką chorobę nerek lub mają historię dny moczanowej.

Bezpieczniejsze leki alternatywne

Jeśli tikagrelor nie jest dla Ciebie odpowiedni, lekarze zazwyczaj rozważają następujące leki alternatywne:

1. Klopidogrel

Klopidogrel rzadziej powoduje duszności. U niektórych osób – zwłaszcza tych z wysokim ryzykiem krwawienia lub przeciwwskazaniami do stosowania tikagreloru lub prasugrelu – klopidogrel może być bezpieczniejszą opcją, ponieważ powoduje mniej krwawień, a jednocześnie pomaga zapobiegać powstawaniu zakrzepów krwi.

Klopidogrel jest również szeroko dostępny i ma niższą cenę. Minusem jest to, że klopidogrel nie blokuje płytek krwi tak silnie i tak konsekwentnie jak niektóre inne leki, więc u niektórych pacjentów może być mniej skuteczny w zapobieganiu zawałom serca lub innym problemom związanym z zakrzepami.

2. Prasugrel

Prasugrel jest kolejnym silnym lekiem hamującym receptor P2Y12, który zmniejsza liczbę zdarzeń niedokrwiennych po przezskórnej interwencji wieńcowej. Jednak prasugrel jest przeciwwskazany u osób, które wcześniej przeszły udar lub przemijający napad niedokrwienny, i zazwyczaj unika się go u osób w wieku 75 lat i starszych lub u osób z niską masą ciała ze względu na ryzyko krwawienia. Lekarz weźmie pod uwagę indywidualne czynniki, takie jak wiek, masa ciała, przebyty udar i plan zabiegu.