Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE

Co to jest obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE?

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym działaniem niepożądanym leków, które hamują enzym konwertujący angiotensynę (ACEi). Po pierwszych tygodniach stosowania ACEi wystąpią niepożądane skutki, takie jak obrzęk twarzy, warg lub języka, bez świądu i pokrzywki.

U kogo występuje obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE?

Inhibitory ACE są bardzo często przepisywanymi lekami stosowanymi w leczeniu nadciśnienia, choroby wieńcowej, zastoinowej niewydolności serca, nefropatii cukrzycowej i przewlekłej choroby nerek. Donoszono, że obrzęk naczynioruchowy występuje u 0,1–0,7% osób przyjmujących ACEi.

Do czynników uznanych za zwiększające ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE należą:

• Wiek powyżej 65 lat
• Bycie kobietą
• Tytoń do palenia
• Leki towarzyszące – aspiryna i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, blokery kanału wapniowego, leki immunosupresyjne sirolimus lub ewerolimus przepisywane biorcom przeszczepów
• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, kaszel wywołany ACEi, wysypki polekowe, alergie sezonowe, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub reumatoidalne zapalenie stawów.

Co powoduje obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE?

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE jest spowodowany zahamowaniem rozkładu bradykininy, co powoduje zwiększenie stężenia bradykininy w osoczu. Ponieważ większość osób przyjmujących ACEi jest w stanie znormalizować poziom bradykininy innymi drogami, przyjmuje się, że przyczyną jest podatność genetyczna. Należy zauważyć, że obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE nie obejmuje histaminy.

Kliniczne cechy obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE

Obrzęk naczynioruchowy to ostry, przemijający, umiejscowiony głęboki obrzęk skóry lub błon śluzowych, zwykle obejmujący luźne obszary tkanki w obszarach niezależnych i zwykle niezwiązany ze świądem lub pokrzywką.

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE może obejmować:

• Błona śluzowa jamy ustnej i górne drogi oddechowe, w tym obrzęk warg, języka i dna jamy ustnej
• Objawy mogą obejmować duszność, dysfagię, stridor i chrypkę
• Obrzęk wokół oczu jest rzadkością w obrzęku naczynioruchowym wywołanym inhibitorami ACE
• Obrzęk naczynioruchowy przewodu pokarmowego objawiający się bólem brzucha, anoreksją, wymiotami, biegunką i (lub) wodobrzuszem.

Epizody obrzęku naczynioruchowego zwykle rozpoczynają się w pierwszym miesiącu po rozpoczęciu stosowania ACEi, ale początek może być opóźniony o miesiące lub lata. Początkowo objawy mogą być łagodne i samoistnie ustępujące, więc określenie przyczyny może być opóźnione.

Powikłania obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE

Obrzęk górnych dróg oddechowych, w tym języka, może utrudniać oddychanie, powodując uduszenie i śmierć.

Błędna diagnoza obrzęku naczynioruchowego przewodu pokarmowego może skutkować niepotrzebną laparotomią.

Jak rozpoznaje się obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE?

Obrzęk naczynioruchowy indukowany inhibitorem ACE rozpoznaje się na podstawie typowych epizodów obrzęku naczynioruchowego u pacjenta przyjmującego inhibitor ACE. Wskazówką do postawienia diagnozy jest brak odpowiedzi na leki przeciwhistaminowe, adrenalinę (epinefrynę) lub ogólnoustrojowe kortykosteroidy. Odstawienie leku powinno skutkować ustąpieniem objawów, chociaż łagodne epizody mogą trwać w ciągu pierwszych kilku miesięcy.

Obrzęk naczynioruchowy przewodu pokarmowego można rozpoznać za pomocą USG lub tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE jest obrzękiem naczynioruchowym z udziałem bradykininy, dlatego należy go odróżnić od obrzęków naczynioruchowych z udziałem histaminy.

Inne obrzęki naczynioruchowe zależne od bradykininy obejmują:

• Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy
• Nabyty niedobór inhibitora esterazy C1 (patrz Niedobory dopełniacza).

Leczenie obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE

Środki ogólne

Ogólne środki leczenia obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE mogą obejmować:

• Opieka wspomagająca i monitorowanie
• Zarządzanie drogami oddechowymi, w tym tracheostomia lub intubacja
• Adrenalina, leki przeciwhistaminowe i steroidy nie są pomocne.

Środki szczególne

Specyficzne metody leczenia obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE mogą obejmować następujące czynności.

• Odstawienie inhibitora ACE – nigdy więcej nie należy przyjmować inhibitora ACE. Leki będące inhibitorami receptora angiotensyny i neprylizyny (ARNi) są również przeciwwskazane. Należy zachować ostrożność podczas stosowania inhibitorów reniny i inhibitorów dipeptydylopeptydazy-4 (DDP-4). Najbezpieczniejszym zamiennikiem ACEi byłby bloker receptora angiotensyny (ARB).
• Próbowano leczenia dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego – świeżo mrożone osocze, koncentrat inhibitora C1 pochodzącego z osocza, kwas traneksamowy, ecallantide i / lub ikatyban. Brakuje jednak mocnych dowodów na poparcie ich stosowania w obrzęku naczynioruchowym wywołanym inhibitorami ACE.

Rokowanie

Łagodne epizody obrzęku naczynioruchowego wywołanego inhibitorami ACE ustępują samoistnie i ustępują bez leczenia. Jednak epizody stają się częstsze i poważniejsze w przypadku dalszego stosowania ACEi i mogą być śmiertelne, jeśli przyczyna nie zostanie rozpoznana. Przerwanie ACEi jest jedyną długoterminową opcją leczenia, a epizody mogą trwać kilka tygodni lub miesięcy po zaprzestaniu.