Co to jest HMO?

Organizacja opieki zdrowotnej (HMO) to rodzaj ubezpieczenia zdrowotnego, który zatrudnia lub zawiera umowy z siecią lekarzy lub grup medycznych, aby oferować opiekę po ustalonych (i często obniżonych) kosztach.

HMO mogą być tańsze niż inne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych, ale ograniczają wybór tego, gdzie się udać i kogo zobaczyć.

Plan HMO wymaga trzymania się sieci pracowników służby zdrowia, szpitali i laboratoriów w celu przeprowadzenia testów; w przeciwnym razie usługi nie są objęte. Wyjątkiem są sytuacje awaryjne.

Musisz również mieć dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej, czyli pracownika służby zdrowia, z którym możesz się spotkać w celu kontroli i najbardziej ogólnej opieki. W przypadku HMO, zanim udasz się do jakiegokolwiek specjalisty lub zamówisz sprzęt medyczny, zazwyczaj wymagane jest skierowanie od dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej.

W tym artykule omówimy, jak działają HMO, ich wymagania i jakie inne rodzaje opcji ubezpieczeniowych są dostępne.

Jak działają HMO

Zrozumienie HMO i sposobu ich działania ma kluczowe znaczenie dla wyboru planu zdrowotnego podczas otwartej rejestracji, rocznego okresu, w którym można wybrać lub zmienić ubezpieczenie zdrowotne, a także w celu uniknięcia nieoczekiwanych opłat po rejestracji.

Upewnij się, że postępujesz zgodnie z krokami niezbędnymi do uzyskania pokrycia z HMO.

Potrzebujesz dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej

Twój dostawca podstawowej opieki zdrowotnej, zwykle lekarz rodzinny, internista lub pediatra, będzie Twoim głównym pracownikiem służby zdrowia i będzie koordynował całą Twoją opiekę w HMO.

Twoja relacja z dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej jest bardzo ważna w HMO. Upewnij się, że czujesz się z nimi komfortowo lub dokonaj zmiany.

Masz prawo wybrać swojego dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej, o ile jest on w sieci HMO. Jeśli sam nie wybierzesz jednego, Twój ubezpieczyciel przydzieli Ci go.

Wymagane są skierowania na specjalne zabiegi

W większości HMO to twój dostawca podstawowej opieki zdrowotnej decyduje, czy potrzebujesz innego rodzaju specjalnej opieki i musi wystawić skierowanie, aby ją otrzymać. Wszyscy skierowani będą znajdować się w regionie, w którym mieszkasz.

W przypadku HMO zazwyczaj potrzebujesz skierowania na:

• Aby zobaczyć się ze specjalistą
• Aby uzyskać fizjoterapię
• Aby uzyskać sprzęt medyczny, taki jak wózek inwalidzki

Celem skierowania jest zapewnienie, że leczenie, badania i specjalistyczna opieka są niezbędne z medycznego punktu widzenia. Bez skierowania nie masz pozwolenia na te usługi, a HMO za nie nie zapłaci.

Zaletą tego systemu jest mniej niepotrzebnych usług. Wadą jest to, że musisz spotkać się z wieloma usługodawcami (dostawca podstawowej opieki zdrowotnej przed specjalistą) i zapłacić copays lub inny udział w kosztach za każdą wizytę.

Copay to ustalona kwota, którą płacisz za każdym razem, gdy korzystasz z określonej usługi. Na przykład, możesz mieć 30 USD dopłaty za każdym razem, gdy widzisz swojego głównego dostawcę opieki.

Musisz korzystać z dostawców w sieci

Każdy HMO ma listę dostawców opieki zdrowotnej, którzy są w jego sieci dostawców. Świadczeniodawcy ci obejmują szeroki zakres usług opieki zdrowotnej, w tym lekarzy, specjalistów, apteki, szpitale, laboratoria, pracownie rentgenowskie i logopedów.

Przypadkowe uzyskanie opieki poza siecią może być kosztownym błędem w przypadku HMO. Wypełnij receptę w aptece poza siecią lub zleć badanie krwi w niewłaściwym laboratorium, a możesz utknąć z rachunkiem na setki, a nawet tysiące dolarów.

Twoim obowiązkiem jest wiedzieć, którzy dostawcy znajdują się w sieci HMO. I nie możesz zakładać, że tylko dlatego, że laboratorium znajduje się w korytarzu od biura twojego lekarza, jest ono w sieci. Musisz sprawdzić.

A czasami dostawcy spoza sieci kończą leczenie bez Twojej wiedzy – na przykład asystent chirurga lub anestezjolog.

Jeśli planujesz jakiekolwiek leczenie, zadaj z wyprzedzeniem wiele pytań, aby upewnić się, że wszyscy, którzy będą zaangażowani w twoją opiekę, są w sieci HMO.

Wyjątki

Istnieją pewne wyjątki od wymogu pozostawania w sieci. Może to obejmować:

• Masz prawdziwy nagły wypadek medyczny, taki jak wypadek zagrażający życiu, który wymaga pomocy w nagłych wypadkach.

• HMO nie ma dostawcy usługi, której potrzebujesz. To rzadkie. Ale jeśli tak się stanie, zorganizuj wcześniej specjalistyczną opiekę poza siecią z HMO.

• Jesteś w trakcie złożonego kursu specjalistycznego leczenia, kiedy zostajesz członkiem HMO, a Twój specjalista nie jest częścią HMO. Większość HMO decyduje, czy możesz zakończyć kurację z obecnym dostawcą, indywidualnie dla każdego przypadku.

• Jesteś poza regionem sieci i potrzebujesz pomocy w nagłych wypadkach lub dializy.

Rodzaje

Jak sama nazwa wskazuje, jednym z głównych celów HMO jest utrzymanie zdrowych członków. Twój HMO wolałby raczej wydać niewielką kwotę z góry, aby zapobiec chorobie, niż dużo pieniędzy później, aby ją leczyć.

Jeśli masz już przewlekłą chorobę, Twój HMO spróbuje poradzić sobie z tym stanem, aby utrzymać Cię w jak najlepszym zdrowiu.

Istnieją trzy główne typy HMO.

• Model personelu: Pracownicy służby zdrowia są zatrudniani przez HMO i przyjmują tylko pacjentów zapisanych do HMO.

• Model grupowy: Pracownicy służby zdrowia nie są bezpośrednio zatrudnieni przez HMO, ale mają umowy na oferowanie opieki według stałej stawki. Lekarze grupowi widzą tylko pacjentów zapisanych do HMO.

• Model sieciowy: pracownicy służby zdrowia nie są bezpośrednio zatrudnieni przez HMO, a HMO ma umowy z wieloma grupami lekarzy. Pracownicy służby zdrowia przyjmują pacjentów z HMO oraz pacjentów z innymi rodzajami ubezpieczenia.

Zasięg

HMO to rodzaj zarządzanego ubezpieczenia zdrowotnego, co oznacza, że ​​firma ubezpieczeniowa ma umowy z dostawcami dotyczące kosztów opieki. (Opieka zarządzana obejmuje praktycznie wszystkie prywatne ubezpieczenia w USA)

Rodzaj dostępnych opcji będzie zależał od tego, gdzie mieszkasz i jak otrzymujesz ubezpieczenie zdrowotne. Na przykład, jeśli wybierasz ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojego pracodawcy, może istnieć tylko jedna lub dwie opcje lub może być ich wiele. Jeśli kupujesz ubezpieczenie na własną rękę, opcje różnią się w zależności od stanu.

Inne rodzaje zarządzanych ubezpieczeń zdrowotnych obejmują:

• Preferowana organizacja dostawcy (PPO): Zwykle są one droższe, ale dają większy wybór niż HMO. PPO pobierają różne stawki w zależności od dostawców i obiektów opieki zdrowotnej w sieci lub poza siecią, co oznacza, że ​​nadal masz pewien zasięg, jeśli wychodzisz poza sieć. Nie musisz przechodzić przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

• Wyłączna organizacja dostawcy (EPO): Podobnie jak HMO, EPO obejmuje tylko opiekę w sieci. Może, ale nie musi, wymagać skierowania od dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej.

• Point of service (POS): Połączenie HMO i PPO, ten rodzaj planu oznacza, że ​​możesz zdecydować się pozostać w sieci i mieć opiekę zarządzaną przez dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej lub wyjść poza sieć z wyższymi kosztami, ale nadal pewien zasięg.

Żaden plan opieki zdrowotnej zarządzanej opieki nie zapłaci za opiekę, która nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia. Wszystkie zarządzane plany opieki mają wytyczne, które pomogą im ustalić, jaka opieka jest konieczna z medycznego punktu widzenia, a która nie.

Znaczenie

Składki lub kwota, którą płacisz co miesiąc, aby mieć plan, są zwykle niższe w przypadku HMO niż inne opcje ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto wymagania dotyczące podziału kosztów, takie jak udziały własne, współpłatności i współubezpieczenie, są zwykle niskie w przypadku HMO — ale nie zawsze.

Niektóre HMO sponsorowane przez pracodawców nie wymagają żadnego udziału własnego (lub mają minimalny udział własny) i wymagają jedynie niewielkiej dopłaty za niektóre usługi.

Jednak na rynku indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych, na którym w 2019 r. ubezpieczenie uzyskało około 6% populacji USA, HMO mają zwykle znacznie wyższe odliczenia i koszty własne.

Na rynku indywidualnym – to znaczy plany zdrowotne, które ludzie kupują sami zamiast przez pracodawcę – HMO i EPO stały się bardziej powszechne, więc PPO działają w celu ograniczenia kosztów.

W niektórych stanach jedynymi planami dostępnymi na indywidualnym rynku są HMO, z odliczeniami sięgającymi nawet kilku tysięcy dolarów. W większości stanów na indywidualnym rynku istnieje zwykle mniejszy wybór pod względem typów sieci (HMO, PPO, EPO lub POS) w porównaniu z rynkiem sponsorowanym przez pracodawcę, gdzie wybór jest bardziej solidny.

Streszczenie

HMO są uważane za jedną z tańszych opcji ubezpieczenia zdrowotnego, ale koszty różnią się w zależności od planu, regionu i tego, czy zapisujesz się za pośrednictwem swojego pracodawcy, czy jako osoba fizyczna. HMO obejmują tylko usługi w sieci. Opieka jest zazwyczaj zarządzana przez dostawcę podstawowej opieki zdrowotnej.

Zapisanie się do HMO może być świetną opcją, która pomoże zminimalizować koszty opieki zdrowotnej, o ile pozostajesz w sieci.

Zapoznaj się z planem, aby sprawdzić, czy ma on sens w Twojej indywidualnej sytuacji zdrowotnej. Na przykład, jeśli masz schorzenie, które wymaga wizyt u wielu specjalistów lub twojego ulubionego lekarza nie ma w sieci, może być lepiej z inną opcją.

Jeśli masz HMO, zawsze zadawaj pytania, aby potwierdzić, że wszyscy pracownicy służby zdrowia, których widzisz, są w sieci HMO i że otrzymałeś wszystkie potrzebne skierowania, aby usługi były objęte.