Co to jest PPO i jak to działa?

Rozważasz zapisanie się do planu ubezpieczenia zdrowotnego PPO? Upewnij się, że będzie odpowiadać Twoim potrzebom, rozumiejąc, jak to działa. Czy jesteś już zapisany do PPO? Zrozumienie, jak to działa, pomoże Ci efektywnie korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego i uniknąć kosztownych błędów.

Zrozumienie PPO

PPO oznacza organizację preferowanego dostawcy. PPO otrzymały tę nazwę, ponieważ mają listy świadczeniodawców, z których wolą korzystać. Jeśli otrzymujesz opiekę zdrowotną od tych preferowanych dostawców, płacisz mniej.

PPO to rodzaj zarządzanego planu ubezpieczenia zdrowotnego, takiego jak ich dalecy kuzyni, organizacje opieki zdrowotnej lub HMO. Inne rodzaje zarządzanych planów opieki, w tym POS (punkt świadczenia usług) i EPO (ekskluzywna organizacja świadczeniodawców).

Jak zarządzane plany opieki zdrowotnej obniżają koszty

Wszystkie plany opieki zdrowotnej zarządzanej opieki zawierają zasady dotyczące tego, w jaki sposób należy uzyskać opiekę zdrowotną. Obejmują one takie kwestie, jak konieczność pozostania w sieci, skierowanie od dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej oraz uprzednia autoryzacja niektórych usług. Jeśli nie przestrzegasz zasad zarządzanego planu opieki, albo nie zapłacisz za tę opiekę, albo zostaniesz ukarany koniecznością poniesienia większej części kosztów opieki z własnej kieszeni.

Plany opieki zdrowotnej zarządzanej opieki zdrowotnej mają te zasady w celu kontrolowania kosztów opieki zdrowotnej. Reguły generalnie robią to na dwa główne sposoby:

• Ograniczają usługi opieki zdrowotnej tylko do rzeczy, które są niezbędne z medycznego punktu widzenia lub które na dłuższą metę obniżają koszty opieki zdrowotnej, takich jak opieka profilaktyczna.
• Ograniczają, gdzie można uzyskać usługi zdrowotne, i negocjują zniżki z dostawcami w swojej sieci.

Jak działa PPO

PPO działają w następujący sposób:

Podział kosztów: płacisz część; UZP płaci część. UZP stosuje podział kosztów, aby utrzymać koszty w ryzach. Kiedy spotykasz się ze świadczeniodawcą lub korzystasz z usług opieki zdrowotnej, sam pokrywasz część kosztów tych usług w formie odliczeń, współubezpieczenia i współpłatności. Podział kosztów jest częścią systemu PPO, który zapewnia, że ​​naprawdę potrzebujesz usług opieki zdrowotnej, które otrzymujesz. Kiedy musisz coś zapłacić za opiekę, nawet niewielką dopłatę, jest mniej prawdopodobne, że będziesz korzystał z niepotrzebnych usług lekkomyślnie (istnieją jednak obawy, że nawet niewielki podział kosztów może być przeszkodą, która uniemożliwia niektórym członkom planu niezbędnej opieki; niektórzy zwolennicy reformy opieki zdrowotnej zaproponowali przejście na system, który nie ma podziału kosztów w przypadku otrzymania opieki medycznej).

Dzięki ustawie o przystępnej cenie plany bez dziadka nie mogą wymagać żadnego podziału kosztów za niektóre usługi profilaktyczne.

Podział kosztów pomaga zrekompensować koszty opieki. Im więcej płacisz na poczet kosztów swojej opieki, tym mniej płaci Twój plan ubezpieczenia zdrowotnego i tym niższe mogą być opłaty miesięczne.

Sieci dostawców: Jeśli korzystasz z sieci dostawców PPO, płacisz mniej. UZP ogranicza, od kogo lub skąd otrzymujesz świadczenia zdrowotne, korzystając z sieci świadczeniodawców, z którymi wynegocjował rabaty. Sieć PPO obejmuje nie tylko lekarzy i innych świadczeniodawców opieki zdrowotnej, ale każdy możliwy rodzaj usług opieki zdrowotnej, taki jak laboratoria, urządzenia rentgenowskie, fizjoterapeuci, dostawcy sprzętu medycznego, szpitale i przychodnie.

UZP stanowi zachętę dla Ciebie, aby uzyskać opiekę od swojej sieci dostawców, naliczając wyższe odliczenia i wyższe dopłaty i/lub współubezpieczenie, gdy otrzymujesz opiekę poza siecią. Na przykład możesz mieć 40 USD dopłaty, aby zobaczyć dostawcę opieki zdrowotnej w sieci, ale opłatę za współubezpieczenie w wysokości 50% za odwiedzenie dostawcy opieki zdrowotnej poza siecią. Jeśli lekarz spoza sieci pobiera opłatę w wysokości 250 USD za tę wizytę w biurze, zapłacisz 125 USD, a nie 40 USD, które zostałyby naliczone, gdybyś korzystał z usług dostawcy opieki zdrowotnej w sieci. A maksymalna kwota z własnej kieszeni jest zwykle co najmniej dwa razy wyższa, jeśli otrzymujesz opiekę poza siecią. W niektórych przypadkach w przypadku opieki pozasieciowej nie ma żadnych maksymalnych kosztów pozasieciowych, co oznacza, że ​​opłaty pacjenta mogą nadal rosnąć bez ograniczenia (limity ACA dotyczące kosztów pozasieciowych dotyczą tylko -koszty sieci).

Ponadto dostawcy spoza sieci mogą obciążyć Cię rachunkiem po opłaceniu przez PPO części roszczenia, nawet jeśli zapłaciłeś już część kosztów wymaganą przez Twój plan zdrowotny. Dzieje się tak, ponieważ dostawca spoza sieci nie ma umowy z twoim ubezpieczycielem i nie jest zobowiązany do akceptowania stawek zwrotu ubezpieczyciela jako pełnej płatności.

Mimo to, chociaż płacisz więcej, gdy korzystasz z usług pozasieciowych dostawców opieki zdrowotnej, jedną z zalet PPO jest to, że gdy korzystasz z usługodawców spoza sieci, PPO ma udział w kosztach tych usług. Jest to jeden ze sposobów, w jaki PPO różni się od HMO. HMO nic nie zapłaci, jeśli otrzymasz opiekę poza siecią, chyba że jest to sytuacja awaryjna.

Uprzednia autoryzacja: W wielu przypadkach PPO będzie wymagać wcześniejszej autoryzacji usług innych niż nagłe. Uprzednia autoryzacja to sposób na upewnienie się, że PPO płaci tylko za naprawdę niezbędne usługi opieki zdrowotnej, więc ubezpieczyciele mogą wymagać uzyskania wstępnej autoryzacji przed wykonaniem kosztownych testów, procedur lub leczenia. Jeśli UZP wymaga uprzedniego zezwolenia, a Ty go nie otrzymasz, UZP może odrzucić Twoje roszczenie. Dlatego ważne jest, aby przeczytać szczegóły swojej polisy, aby zrozumieć, czy potrzebujesz uprzedniej zgody przed skorzystaniem z niektórych usług medycznych.

PPO różnią się w zależności od testów, procedur, usług i zabiegów, dla których wymagają wstępnej autoryzacji, ale powinieneś podejrzewać, że będziesz potrzebować wstępnej autoryzacji na wszystko, co jest drogie lub co można wykonać taniej w inny sposób. Na przykład możesz być w stanie uzyskać recepty na starsze leki generyczne realizowane bez uprzedniej autoryzacji, ale musisz uzyskać zgodę swojego urzędu ochrony zdrowia na drogi lek markowy, aby leczyć tę samą chorobę.

Kiedy Ty lub Twój świadczeniodawca zwrócicie się do UZP o wstępną autoryzację, UZP prawdopodobnie będzie chciał wiedzieć, dlaczego potrzebujesz tego badania, usługi lub leczenia. Zasadniczo jest to próba upewnienia się, że naprawdę potrzebujesz tej opieki i że nie ma bardziej oszczędnego sposobu na osiągnięcie tego samego celu. Na przykład, gdy Twój chirurg ortopeda poprosi o wstępną autoryzację operacji kolana, Twój PPO może wymagać, abyś najpierw spróbował fizjoterapii. Jeśli spróbujesz fizjoterapii i to nie rozwiąże problemu, wówczas PPO może przystąpić do wstępnej autoryzacji operacji kolana.

Brak wymogu PCP: w przeciwieństwie do HMO, nie musisz mieć lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) z PPO. Możesz udać się bezpośrednio do specjalisty, bez skierowania od PCP. Jednak w zależności od sytuacji możesz potrzebować uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej, więc na wszelki wypadek skontaktuj się z PPO przed umówieniem się na wizytę lekarską.

Różnica między UZP a innymi rodzajami ubezpieczenia zdrowotnego

Plany zarządzanej opieki, takie jak HMO, wyłączne organizacje dostawców (EPO) i plany punktów usługowych (POS) różnią się od planów PPO i od siebie na kilka sposobów. Niektórzy płacą za opiekę poza siecią; niektórzy nie. Niektóre mają minimalny podział kosztów; inne mają duże odliczenia i wymagają znacznego współubezpieczenia i współpłacenia. Niektóre wymagają, aby lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) działał jako strażnik, który pozwala uzyskać świadczenia zdrowotne tylko ze skierowaniem od lekarza; inni nie. Ponadto PPO są na ogół droższe (w przypadku planu z porównywalnym podziałem kosztów), ponieważ dają większą swobodę wyboru dostawców usług medycznych, z których możesz skorzystać.