Ocena społeczności a ocena doświadczenia w ubezpieczeniach zdrowotnych

Istnieje wiele czynników wpływających na sposób ustalania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zasady różnią się znacznie w zależności od rodzaju ubezpieczenia, a w niektórych przypadkach od stanu wystawienia polisy.

Dwa rodzaje oceny — ocena społeczności i ocena doświadczenia — znajdują się na przeciwległych końcach spektrum, ale jest też środek pośredni, zwany zmodyfikowanym ratingiem społeczności, który jest powszechnie używany. Przyjrzyjmy się, co oznaczają te terminy i jak są używane.

Ocena społeczności

Czysta ocena społeczności oznacza, że ​​każdy w danym obszarze płaci tę samą cenę za ubezpieczenie zdrowotne. Nie ma różnic w zależności od wieku, historii medycznej, używania tytoniu, zawodu itp. Jest to dość rzadkie podejście, ale widzimy je w niektórych obszarach w przypadku niektórych rodzajów ubezpieczenia.

Na przykład, chociaż ustawa o przystępnej cenie (ACA) pozwala ubezpieczycielom na różnicowanie składek indywidualnych i małych grup w zależności od wieku, Vermont i Nowy Jork tego nie robią (a Massachusetts ma bardziej restrykcyjną zasadę niż wymagania rządu federalnego).

A cały stan Vermont to jeden obszar oceny (w porównaniu z ośmioma w Nowym Jorku i siedmioma w Massachusetts), co oznacza, że ​​składki indywidualne i małe grupy nie różnią się w ogóle w Vermont, niezależnie od wieku danej osoby lub jej miejsca zamieszkania.

Vermont, Nowy Jork i Massachusetts należą również do stanów, w których ubezpieczyciele indywidualni i małe grupy ubezpieczeniowe nie mogą pobierać dopłaty tytoniowej, co jeszcze bardziej umacnia prawdziwą ocenę społeczności w tych stanach.

Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie ubezpieczyciele na rynku indywidualnym i małych grup nie mogą opierać składek na historii medycznej danej osoby, ale mogą pobierać wyższe składki od użytkowników tytoniu, chyba że państwo nałoży przepisy zabraniające tego.

Istnieje kilka stanów, w których plany Medigap (Suplement Medicare) są wymagane do korzystania z oceny społeczności (takie podejście jest dozwolone w całym kraju, a niektórzy ubezpieczyciele używają go nawet w stanach, w których nie jest to wymagane).

W przypadku planów Medigap ocena społeczności oznacza, że ​​ubezpieczyciel nie może różnicować składek w zależności od wieku lub stanu zdrowia osób zarejestrowanych w wieku powyżej 65 lat.Jednak w zależności od stanu składki mogą się różnić dla osób poniżej 65 roku życia, które są zapisane do Medicare z powodu niepełnosprawności.

W większości stanów ocena społeczności nie jest wymagana w przypadku planów Medigap, co oznacza, że ​​większość ubezpieczycieli Medigap zamiast tego stosuje ocenę wieku emisji (ze składkami opartymi na wieku, w którym osoba się zapisała) lub osiągniętą ocenę wieku (ze składkami opartymi na wiek osoby, w której po raz pierwszy się zapisuje i wraz z wiekiem).

Plany Medigap oceniane przez społeczność są zwykle droższe dla 65-latków, ale tańsze dla starszych zarejestrowanych. Z drugiej strony plany z oceną wieku wydania i wieku osiągniętą są zwykle tańsze dla 65-letnich zapisanych i droższe dla starszych zapisanych.

Zmodyfikowana ocena społeczności

Zmodyfikowany ranking społeczności jest znacznie bardziej powszechny niż czysty ranking społeczności. Zmodyfikowane podejście do oceny społeczności nadal dopuszcza pewne różnice w składkach, chociaż składki nie mogą się różnić w zależności od historii medycznej osoby lub grupy.

Wymóg ustawy o przystępnej cenie dla rynków indywidualnych i małych grup jest zmodyfikowanym podejściem do oceny społeczności: Ubezpieczyciele nie mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego (tj. dokumentacji medycznej wnioskodawcy lub członka, historii roszczeń, informacji genetycznych itp.) lub oceny płci, ale są nadal może zmieniać składki w zależności od wieku, używania tytoniu i obszaru geograficznego.

Chociaż indywidualne i małe składki grupowe są oparte na stawkach na osobę, ustawa o przystępnej cenie ogranicza całkowite składki dla większych rodzin, licząc tylko do trojga dzieci w wieku poniżej 21 lat, gdy ustalane są składki rodzinne. Na przykład rodzina z pięciorgiem dzieci w wieku poniżej 21 lat będzie płacić składki tylko za troje z nich, zarówno na rynku indywidualnym, jak i małych grupach.

Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA) wyraziło poparcie dla zmodyfikowanego podejścia do oceny społeczności stosowanej w ACA, zauważając, że „zachowuje równowagę między ochroną osób wysokiego ryzyka a resztą populacji”.

Warto jednak zauważyć, że AMA wyjaśniło, że „sukces zmodyfikowanej oceny społeczności w utrzymaniu przystępności ubezpieczenia zdrowotnego jest powiązany z maksymalną liczbą ubezpieczonych osób, którą można zapewnić dzięki indywidualnemu wymogowi odpowiedzialności”.

ACA zawiera postanowienie o indywidualnej współodpowiedzialności (inaczej mandat indywidualny), ale kara za nieprzestrzeganie przepisów została wyeliminowana od 2019 r. Nie ma więc już kary federalnej za brak ubezpieczenia, ale indywidualny rynek pozostał dość stabilny od 2019 roku.

Ocena doświadczenia

Ocena doświadczenia jest przeciwieństwem oceny społeczności. Oznacza to, że przy ustalaniu składek brana jest pod uwagę historia medyczna wnioskodawcy lub grupy oraz doświadczenie związane z roszczeniami.

Ocena doświadczenia może być nadal używana w dużych planach grupowych. W większości stanów oznacza to plany sponsorowane przez pracodawcę z więcej niż 50 pracownikami, ale są cztery stany, w których rynek małych grup (ze zmodyfikowanymi zasadami oceny społeczności) obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników, a duże grupy to te, które zatrudniają 101 lub więcej pracowników.

Większość dużych planów grupowych jest samoubezpieczonych, co oznacza, że ​​pracodawca pokrywa koszty opieki medycznej pracowników z własnych środków, w przeciwieństwie do wykupienia ubezpieczenia od firmy ubezpieczeniowej (większość samoubezpieczonych pracodawców zawiera umowę z ubezpieczycielem na zarządzanie ubezpieczeniem planu, ale pieniądze pracodawcy są wykorzystywane do spłaty roszczeń, w przeciwieństwie do ubezpieczyciela).

Ale w przypadku dużych grup, które kupują ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej, dozwolona jest ocena doświadczenia. Oznacza to, że ubezpieczyciel może spojrzeć na ogólną historię szkód grupy i wziąć to pod uwagę przy ustalaniu składek dla grupy. Dotyczy to zarówno początkowego zakupu ubezpieczenia przez grupę, jak i każdego rocznego odnowienia.

Ze względu na ustawę o przenośności i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych (HIPAA) poszczególni pracownicy w grupie nie mogą być wyróżnieni wyższymi składkami ze względu na ich historię medyczną. Jednak grupa jako całość może zostać obciążona wyższymi składkami ze względu na ogólną historię szkód.

Przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie dotyczyło to grup każdej wielkości (chyba że stan podjął działania, aby zabronić tego dla małych grup; większość stanów miała przynajmniej pewne ograniczenia dotyczące wysokości stawek za plany dla małych grup, które mogą się różnić w zależności od historii roszczeń ). Ale zmieniło się to w 2014 roku, kiedy nowe plany małych grup musiały przejść na zmodyfikowane podejście do oceny społeczności.

Składki, które pracodawcy płacą za ubezpieczenie pracownicze, są również zazwyczaj oparte na ocenie doświadczenia, przy czym pracodawcy płacą wyższe składki, jeśli ich pracownicy mieli ostatnio więcej nadmiernych roszczeń niż przeciętne firmy w swojej branży, i niższe składki, jeśli ich roszczenia były niższe niż średnia w swojej branży.