Terapia ablacyjna w leczeniu migotania przedsionków

Migotanie przedsionków (A-fib) jest jedną z najczęstszych arytmii serca, dotykającą miliony ludzi w samych Stanach Zjednoczonych. Jest to szybki, nieregularny rytm serca wywodzący się z przedsionkowych (górnych) komór serca, często powodujący kołatanie serca i zmęczenie. To znacznie zwiększa ryzyko udaru. Niestety jej leczenie często pozostaje prawdziwym problemem zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów.

Przegląd

Najbardziej poszukiwanym sposobem leczenia migotania przedsionków jest leczenie arytmii za pomocą ablacji. Ablacja to procedura, która mapuje, lokalizuje i niszczy źródło arytmii serca pacjenta poprzez tworzenie blizn wewnątrz serca, aby przerwać nieregularny rytm. Wykonuje się go podczas badania elektrofizjologicznego (test oceniający układ elektryczny serca) lub na gabinecie chirurgicznym.

Ogólnie rzecz biorąc, ablację wykonuje się przez zastosowanie energii o częstotliwości radiowej (kauteryzacja) lub krioenergii (zamrażanie) przez cewnik (cienka rurka), aby zniszczyć niewielki obszar mięśnia sercowego w celu zakłócenia arytmii. Chociaż wiele rodzajów zaburzeń rytmu serca można łatwo wyleczyć za pomocą technik ablacji, migotanie przedsionków pozostaje wyzwaniem.

Trudności

Większość arytmii serca jest spowodowana przez mały, zlokalizowany obszar gdzieś w sercu, który powoduje elektryczne zakłócenia normalnego rytmu serca. W przypadku większości arytmii ablacja wymaga po prostu zlokalizowania tego małego nieprawidłowego obszaru i jego przerwania. W przeciwieństwie do tego, zakłócenia elektryczne związane z migotaniem przedsionków są znacznie bardziej rozległe — zasadniczo obejmują większość lewego i prawego przedsionka.

Wczesne próby usunięcia migotania przedsionków miały na celu stworzenie „labiryntu” złożonych liniowych blizn w całym przedsionku, aby zakłócić rozległą nieprawidłową aktywność elektryczną. To podejście (zwane procedurą Labiryntu) działa dość dobrze, gdy jest wykonywane przez bardzo doświadczonych chirurgów na sali operacyjnej. Wymaga to jednak poważnej operacji na otwartym sercu, która wiąże się ze wszystkimi powiązanymi zagrożeniami. Tworzenie linijnych blizn niezbędnych do przerwania migotania przedsionków jest znacznie trudniejsze przy zabiegu cewnikowania.

Podążanie za wyzwalaczami

Elektrofizjolodzy nauczyli się, że często mogą poprawić migotanie przedsionków poprzez ablację „wyzwalaczy” arytmii, a mianowicie PAC (przedwczesne skurcze przedsionków, przedwczesne pobudzenia powstające w przedsionkach). Badania sugerują, że nawet u 90% pacjentów z migotaniem przedsionków PAC wywołujące arytmię powstają z określonych obszarów w lewym przedsionku, a mianowicie w pobliżu ujścia czterech żył płucnych. (Żyły płucne to naczynia krwionośne, które dostarczają natlenioną krew z płuc do serca.)

Jeśli ujście żył można elektrycznie odizolować od reszty lewego przedsionka za pomocą specjalnego cewnika zaprojektowanego do tego celu, częstość migotania przedsionków można zmniejszyć lub nawet wyeliminować.

Ponadto opracowano nowe i bardzo zaawansowane – i bardzo drogie – trójwymiarowe systemy mapowania do stosowania w procedurach ablacji w laboratorium cewnikowania. Te nowe systemy mapowania pozwalają pracownikom służby zdrowia tworzyć blizny po ablacji z dokładnością nieznaną jeszcze kilka lat temu. Ta nowa technologia sprawiła, że ​​ablacja migotania przedsionków jest znacznie bardziej prawdopodobna niż kiedyś.

Skuteczność

Pomimo ostatnich postępów ablacja migotania przedsionków jest nadal procesem długotrwałym i trudnym, a jego wyniki nie są doskonałe. Ablacja działa najlepiej u pacjentów, u których występują stosunkowo krótkie epizody migotania przedsionków – tak zwanego napadowego migotania przedsionków. Ablacja nie działa tak dobrze u pacjentów z przewlekłym lub uporczywym migotaniem przedsionków lub z poważną chorobą serca, taką jak niewydolność serca lub wada zastawkowa serca.

Nawet w przypadku pacjentów, którzy wydają się idealnymi kandydatami do ablacji migotania przedsionków, długoterminowy (trzyletni) wskaźnik powodzenia po pojedynczej procedurze ablacji wynosi tylko około 50%. W przypadku powtarzających się procedur ablacji, wskaźnik powodzenia wynosi aż 80%. Jednak każdy zabieg ablacji ponownie naraża pacjenta na ryzyko powikłań. A wskaźniki sukcesu są znacznie niższe w przypadku pacjentów, którzy nie są idealnymi kandydatami.

Te wskaźniki powodzenia są mniej więcej takie same jak te osiągane w przypadku leków antyarytmicznych.

Ponadto wykazano, że skuteczna ablacja migotania przedsionków zmniejsza ryzyko udarów.

Komplikacje

Ryzyko powikłań związanych z ablacją cewnika w migotaniu przedsionków jest wyższe niż w przypadku innych rodzajów arytmii. Dzieje się tak, ponieważ w przypadku migotania przedsionków zabieg ablacji trwa znacznie dłużej, blizny, które należy wytworzyć, są zwykle większe, a lokalizacja blizn, które są wytwarzane (w lewym przedsionku, zwykle w pobliżu żył płucnych) zwiększa się. ryzyko powikłań.

Zgon związany z zabiegiem występuje u 1 na 5 na 1000 pacjentów poddanych ablacji z powodu migotania przedsionków. Poważne powikłania, które mogą prowadzić do śmierci, obejmują tamponadę serca (dodatkowe nagromadzenie płynu wokół serca), udar (przerwany dopływ krwi do mózgu), wytworzenie przetoki (nieprawidłowe połączenie) między lewym przedsionkiem a przełykiem, perforacja żyła płucna i infekcja.

Udar występuje nawet w 2% zabiegów. Uszkodzenie żyły płucnej (które może powodować problemy z płucami prowadzące do ciężkiej duszności, kaszlu i nawracającego zapalenia płuc) występuje nawet u 3%. Uszkodzenie innych naczyń krwionośnych (naczyń, przez które wprowadzane są cewniki) występuje w 1% lub 2%. Wszystkie te powikłania wydają się być częstsze u pacjentów powyżej 75 roku życia oraz u kobiet.

Generalnie zarówno powodzenie zabiegu, jak i ryzyko powikłań poprawia się, gdy ablację wykonuje elektrofizjolog z dużym doświadczeniem w ablacji migotania przedsionków.

Każdy z migotaniem przedsionków, który jest proszony o rozważenie terapii ablacyjnej, powinien pamiętać o kilku ważnych faktach. Po pierwsze, wskaźnik powodzenia zabiegu, choć dość dobry, nie jest wymiernie lepszy niż w przypadku leków antyarytmicznych — przynajmniej nie po pojedynczej procedurze ablacji. Po drugie, istnieje bardzo niewielkie ryzyko poważnych powikłań.

Pomimo tych ograniczeń całkowicie rozsądne jest rozważenie zabiegu ablacji, jeśli migotanie przedsionków powoduje objawy, które zakłócają życie, zwłaszcza jeśli jedna lub dwie próby leków przeciwarytmicznych zakończyły się niepowodzeniem.

Tylko upewnij się, że rozważając procedurę ablacji w przypadku migotania przedsionków, zapoznaj się ze wszystkimi opcjami leczenia tej arytmii.

Jeśli ablacja nadal jest dla Ciebie atrakcyjną opcją, powinieneś upewnić się, że zoptymalizowałeś swoje szanse na udaną procedurę. Oznacza to poznanie osobistych doświadczeń elektrofizjologa z procedurami ablacji migotania przedsionków.

Nie zadowalaj się recytacją statystyk z opublikowanej literatury medycznej (które na ogół przedstawiają tylko najlepsze ośrodki). Twoje szanse na dobry wynik są większe, jeśli Twój lekarz ma duże doświadczenie i dobre wyniki w zakresie bezpieczeństwa oraz dobre wyniki w przeszłości z procedurami ablacji w przypadku migotania przedsionków.