Jak działa przegląd wykorzystania

Przegląd wykorzystania to proces zapewniający, że usługi opieki zdrowotnej są wykorzystywane w odpowiedni i wydajny sposób, co jest kluczowym elementem opartego na wartości podejścia do płacenia za opiekę zdrowotną.

Celem przeglądu wykorzystania jest upewnienie się, że pacjenci otrzymują opiekę, której potrzebują, że jest ona zarządzana sprawdzonymi metodami, zapewniana przez odpowiedniego dostawcę opieki zdrowotnej i dostarczana w odpowiednich warunkach.

Proces ten powinien skutkować wysokiej jakości opieką świadczoną w sposób możliwie najbardziej ekonomiczny i zgodny z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi opieki opartymi na dowodach.

Kto przeprowadza przegląd wykorzystania?

UR jest wykonywany przez firmy ubezpieczeniowe, ale także przez szpitale, firmy zajmujące się opieką zdrowotną w domu i niezliczone inne rodzaje świadczeniodawców opieki zdrowotnej.

Rząd wymaga, aby szpitale posiadały skuteczny program przeglądu wykorzystania, aby móc uczestniczyć w Medicare i Medicaid. Istnieją również protokoły przeglądu wykorzystania leków dla obu Medicare i Medicaid, w celu ograniczenia nadużywania i niewłaściwego stosowania niektórych leków, zwłaszcza opioidów.

Przegląd użytkowania można przeprowadzić podczas opieki, co określa się mianem jednoczesnego UR, lub po zakończeniu opieki, co określa się mianem retrospektywnego UR. Przeglądy użytkowania można również przeprowadzać prospektywnie, w ramach procesu uprzedniej zgody, gdy pacjent potrzebuje zgody swojego ubezpieczyciela zdrowotnego przed wykonaniem badania lub leczenia.

UR jest często, ale nie zawsze, wykonywany przez pielęgniarki. Pielęgniarki UR posiadają protokoły, które określają, czym jest opieka wysokiej jakości oraz przez kogo i w jakich warunkach powinna być świadczona (obejmuje to analizę, czy pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala, czy pod obserwacją, co zmienia sposób, w jaki ubezpieczenie zdrowotne pokrywa pobyt w szpitalu).

Pielęgniarki UR w szpitalach i firmach zajmujących się opieką domową ściśle współpracują ze swoimi odpowiednikami z UR w towarzystwach ubezpieczeń zdrowotnych, a także z zespołem poprawy jakości, zespołem pomocy społecznej, zespołem planowania wypisu oraz personelem klinicznym opiekującym się pacjentem.

Czasami pielęgniarka szpitalna UR jest również planistką wypisu. Kiedy UR i planowanie wypisu są połączone w jedno zadanie, nazywa się to zarządzaniem sprawami.

Przykład przeglądu wykorzystania

Sam zostaje przyjęty na OIOM przez izbę przyjęć w środku nocy po wypadku samochodowym. Następnego ranka szpitalna pielęgniarka z oddziału ratunkowego przegląda dokumentację medyczną Sama i odnotowuje wszystkie jego problemy medyczne i leczenie.

Konsultuje się ze swoimi protokołami, aby upewnić się, że OIOM jest najlepszym miejscem dla Sama do leczenia. Na przykład może być tak, że Sam skorzystałby na przeniesieniu na specjalistyczny oddział intensywnej terapii urazowej w regionalnym centrum urazowym. Ewentualnie może być tak, że obrażenia Sama nie są tak poważne, a jego leczenie nie jest tak skomplikowane, aby uzasadniać pobyt na OIOM-ie; może być sprawniej i bardziej ekonomicznie opieką na oddziale opuszczania oddziału intensywnej terapii lub na sali operacyjnej.

Przez większość czasu przekona się, że pacjenci są pod opieką na odpowiednim poziomie i że Sam powinien przebywać na oddziale intensywnej terapii tam, gdzie jest. Jednakże, jeśli jej protokoły sugerują, że inny poziom opieki byłby bardziej odpowiedni, omówiłaby to z lekarzami i pielęgniarkami, którzy zapewniają opiekę medyczną Samowi.

Ci lekarze i pielęgniarki mogą dostarczyć dodatkowych informacji, które jasno pokażą, że Sam jest tam, gdzie powinien. Ale może również stać się jasne, że Sam byłby pod opieką bardziej odpowiednio w innym otoczeniu, takim jak oddział intensywnej opieki medycznej na oddziale intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii w regionalnym centrum urazowym. W takim przypadku pielęgniarka z oddziału ratunkowego współpracuje z lekarzem i personelem pielęgniarskim, aby zapewnić Samowi najlepszą i najskuteczniejszą opiekę, aby zaspokoić jego potrzeby medyczne.

Szpitalna pielęgniarka UR komunikuje się z pielęgniarką UR w firmie ubezpieczeniowej Sama. Pielęgniarka UR planu zdrowotnego porównuje wyniki kliniczne i leczenie Sama z protokołami planu zdrowotnego. Następnie przekazuje z powrotem szpitalnej pielęgniarce z oddziału ratunkowego, że plan opieki zdrowotnej zatwierdza przyjęcie i leczenie Sama oraz zezwala na czterodniową hospitalizację. Może dodać instrukcje, jak się z nią skontaktować, jeśli okaże się, że Sam będzie potrzebował więcej niż czterech dni hospitalizacji.

Pielęgniarka szpitalna UR śledzi postępy Sama co dzień lub dwa. Jeśli stanie się dla niej jasne, że Sam nie będzie wystarczająco zdrowy, aby zostać wypisanym przed upływem czterech dni zatwierdzonych przez pielęgniarkę UR z planu zdrowotnego, skontaktuje się z pielęgniarką UR z planu zdrowotnego z aktualizacją dotyczącą stanu i leczenia Sama.

Jeśli szpital powiadomi pielęgniarkę UR z planu zdrowotnego, że Sam nie będzie gotowy do powrotu do domu, gdy jest to przewidywane, pielęgniarka UR z planu zdrowotnego skonsultuje się z jej protokołami i albo zatwierdzi więcej dni hospitalizacji, albo zasugeruje bardziej odpowiednie alternatywne ustawienie opieki.

Na przykład, jeśli Sam potrzebuje intensywnej fizjoterapii, ale nie innych usług medycznych, które zapewniają szpitale intensywnej opieki, pielęgniarka UR z planu zdrowotnego może zasugerować przeniesienie Sama do placówki rehabilitacji stacjonarnej, gdzie może uzyskać fizjoterapię i opiekę pielęgniarską, której potrzebuje bardziej ekonomicznie .

Przegląd wykorzystania w planie zdrowotnym

UR wykonany w ramach twojego planu zdrowotnego jest podobny do UR wykonanego w szpitalu, ale z kilkoma różnicami. Na przykład, jeśli przyjęcie do szpitala nie przejdzie UR w planie zdrowotnym, plan zdrowotny prawdopodobnie odrzuci roszczenie, gdy szpital wyśle ​​rachunek. Twój plan zdrowotny nie zapłaci za opiekę, która nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia lub opieka nie jest świadczona w odpowiednich warunkach.

Jednym z powodów, dla których szpitale mają tak solidne wewnętrzne protokoły oceny wykorzystania, jest przede wszystkim unikanie odmowy roszczenia poprzez zapewnienie, że świadczona przez nie opieka jest odpowiednia, wydajna i powiązana z lepszymi wynikami pacjentów. To powiedziawszy, istnieją procedury odwoławcze, z których Ty i Twój lekarz lub szpital możecie skorzystać, jeśli Twój plan zdrowotny odrzuca roszczenie.

Stany mogą regulować i regulują, w jaki sposób firmy ubezpieczeń zdrowotnych przeprowadzają przeglądy wykorzystania planów zdrowotnych, które są regulowane na poziomie stanowym (tj. plany zdrowotne, które nie są samoubezpieczone). Krajowe Stowarzyszenie Komisarzy ds. Ubezpieczeń ma ustawę o modelu oceny wykorzystania, którą stany mogą stosować w obecnej postaci lub modyfikować w razie potrzeby w celu spełnienia przepisów i regulacji stanowych.

Stanowi komisarze ds. ubezpieczeń są odpowiedzialni za nadzorowanie firm ubezpieczeniowych, które oferują ochronę ubezpieczeniową w stanie, i możesz skontaktować się z komisarzem ds. ubezpieczeń swojego stanu, jeśli masz pytanie lub komentarz na temat procesu przeglądu wykorzystania planu zdrowotnego.