Opieka profilaktyczna: co jest darmowe, a co nie

Dzięki ustawie o przystępnej cenie ubezpieczyciele zdrowotni w USA muszą pokrywać pewną profilaktyczną opiekę zdrowotną bez konieczności płacenia udziału własnego, współpłacenia lub współubezpieczenia. Ta zasada dotyczy wszystkich planów bez dziadka.

Więc co dokładnie liczy się jako opieka profilaktyczna? Oto lista usług profilaktycznych dla dorosłych, które, jeśli są zalecane przez lekarza, muszą być świadczone bezpłatnie.

Dzieci mają inną listę, jest też dodatkowa lista w pełni objętych usługami profilaktycznymi dla kobiet.

Dopóki twój plan zdrowotny nie jest objęty ochroną (lub nie należy do rodzajów ubezpieczenia, które w ogóle nie są regulowane przez ustawę o przystępnej cenie, takich jak krótkoterminowe ubezpieczenie zdrowotne), wszelkie usługi z tych list będą w pełni objęte plan, niezależnie od tego, czy spełniłeś swój udział własny.

Opieka profilaktyczna objęta ubezpieczeniem obejmuje:

Środki zapobiegania rakowi:

• Związane z rakiem jelita grubego: dla dorosłych w wieku od 50 do 75 lat, w tym kolonoskopia przesiewowa, usuwanie polipów wykrytych podczas kolonoskopii przesiewowej oraz usługi anestezjologiczne wymagane do wykonania kolonoskopii przesiewowej. Należy jednak pamiętać, że często zdarza się, że pacjenci są obciążani kosztami w przypadku usunięcia polipów lub w przypadku przyszłych kolonoskopii po wykryciu polipów w poprzednim teście. A jeśli kolonoskopia jest wykonywana w połączeniu z jakimikolwiek objawami, zostanie uznana za diagnostyczną, a nie zapobiegawczą, co oznacza, że ​​obowiązywałyby regularne zasady podziału kosztów. Dobrym pomysłem jest dokładne omówienie zakresu kolonoskopii z ubezpieczycielem, aby upewnić się, że w pełni rozumiesz, co jest, a co nie jest objęte wytycznymi dotyczącymi badań przesiewowych.

• Związane z rakiem piersi: w tym mammogramy przesiewowe co 1-2 lata dla kobiet powyżej 40 roku życia, badania genetyczne i poradnictwo BRCA dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka oraz porady dotyczące chemoprewencji raka piersi dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka. Podobnie jak w przypadku kolonoskopii, mammogramy są objęte zerowym podziałem kosztów tylko wtedy, gdy są wykonywane wyłącznie jako środek przesiewowy. Jeśli zauważysz guzek w piersi, a Twój lekarz chce wykonać mammografię, aby to sprawdzić, obowiązywać będzie regularny podział kosztów Twojego planu zdrowotnego (udział własny, copay i/lub współubezpieczenie), ponieważ będzie to mammografia diagnostyczna, a nie mammografia przesiewowa.

• Związane z rakiem szyjki macicy: badania przesiewowe przeprowadzane raz na trzy lata w wieku od 21 do 65 lat; Testowanie DNA wirusa brodawczaka ludzkiego można zamiast tego przeprowadzić w połączeniu z testem cytologicznym raz na pięć lat.

• Związane z rakiem płuc: badania przesiewowe dla palaczy lub osób, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat i są w wieku od 55 do 80 lat

Środki zapobiegania chorobom zakaźnym:

• Jednorazowe badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C dla każdego urodzonego w latach 1945-1965 i dla każdej osoby dorosłej z grupy wysokiego ryzyka.
• Badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B u kobiet w ciąży podczas pierwszej wizyty prenatalnej oraz u wszystkich osób dorosłych z grupy wysokiego ryzyka.
• Badania przesiewowe w kierunku HIV dla osób w wieku od 15 do 65 lat oraz osób z grupy wysokiego ryzyka.
• Badania przesiewowe w kierunku kiły dla osób dorosłych z grupy wysokiego ryzyka i wszystkich kobiet w ciąży.
• Badania przesiewowe na chlamydię dla młodych kobiet i kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
• Badanie przesiewowe w kierunku rzeżączki dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka.
• Poradnictwo dotyczące zapobiegania zakażeniom przenoszonym drogą płciową dla dorosłych ze zwiększonym ryzykiem.
• Szczepienia rutynowe zgodnie z zaleceniami wieku dla
• COVID-19 (rekomendacja została dodana w grudniu 2020 r.)
• Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A
• Zapalenie wątroby typu B
• Półpasiec (półpasiec)
• Wirus brodawczaka ludzkiego
• Grypa (grypa)
• odra, świnka, różyczka
• Meningokok
• Pneumokoki
• Tężec, błonica, krztusiec (szczęk i krztusiec)
• Ospa wietrzna (ospa wietrzna)
• Badania przesiewowe i poradnictwo w zakresie otyłości.
• Poradnictwo dietetyczne dla osób dorosłych z wysokim ryzykiem chorób przewlekłych.
• Zalecane środki zapobiegawcze związane z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym badania przesiewowe poziomu cholesterolu u osób dorosłych wysokiego ryzyka i dorosłych w określonym wieku, badania przesiewowe ciśnienia krwi i stosowanie aspiryny, gdy jest to przepisane w celu zapobiegania chorobom układu krążenia (i/lub rakowi jelita grubego) u osób w wieku od 50 do 59 lat.
• Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2 dla dorosłych w wieku od 40 do 70 lat z nadwagą
• Jednorazowe badanie przesiewowe w kierunku tętniaka aorty brzusznej dla mężczyzn, którzy kiedykolwiek palili

Zalecana profilaktyka uzależnień i zdrowia psychicznego:

• Badania przesiewowe i doradztwo w zakresie nadużywania alkoholu
• Badania przesiewowe używania tytoniu i interwencja w zakresie zaprzestania palenia tytoniu
• Badania przesiewowe na depresję
• Badania przesiewowe i poradnictwo dotyczące przemocy domowej i przemocy interpersonalnej dla wszystkich kobiet

Profilaktyka specyficzna dla kobiet

• Wizyty Well-woman dla kobiet poniżej 65 roku życia.
• Badanie przesiewowe osteoporozy dla kobiet po 60. roku życia w oparciu o czynniki ryzyka.
• Antykoncepcja dla kobiet zdolnych do reprodukcji, zgodnie z zaleceniami lekarza. Obejmuje to wszystkie zatwierdzone przez FDA metody antykoncepcji dla kobiet, w tym wkładki domaciczne, implanty i sterylizację. Jednak Sąd Najwyższy orzekł w 2020 r., że pracodawcy z „religijnym lub moralnym sprzeciwem” wobec antykoncepcji mogą zrezygnować z zapewniania tego ubezpieczenia w ramach ich grupowego planu zdrowotnego. (Należy zauważyć, że chociaż antykoncepcja dla mężczyzn nie jest świadczeniem nałożonym przez władze federalne, niektóre stany wymagają stanowych planów zdrowotnych obejmujących wazektomię; Plany regulowane przez państwo nie obejmują planów samoubezpieczenia, które stanowią większość ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę.)
• Usługi profilaktyczne dla kobiet w ciąży lub karmiących piersią, w tym:
• Badanie przesiewowe anemii
• Wsparcie i doradztwo w zakresie karmienia piersią, w tym zaopatrzenie
• Suplementy kwasu foliowego dla kobiet w ciąży i mogących zajść w ciążę
• Badania przesiewowe w kierunku cukrzycy ciążowej w 24. i 28. tygodniu ciąży oraz u osób z grupy wysokiego ryzyka
• Badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B podczas pierwszej wizyty prenatalnej
• Badanie przesiewowe na niekompatybilność Rh u wszystkich kobiet w ciąży i dalsze badania przesiewowe w przypadku zwiększonego ryzyka
• Rozszerzone poradnictwo tytoniowe
• Badanie przesiewowe dróg moczowych lub innych infekcji
• Badanie przesiewowe na kiłę

Kto ustala, które świadczenia z tytułu opieki profilaktycznej są objęte ubezpieczeniem?

Skąd więc rząd wymyślił konkretną listę usług profilaktycznych, które muszą obejmować plany zdrowotne? Objęte świadczeniami profilaktyki są rzeczy, które są:

• Ocena „A” lub „B” w aktualnych zaleceniach United States Preventive Services Task Force
• Przewidziane w obszernych wytycznych wspieranych przez Administrację Zasobów i Usług Zdrowotnych (HRSA zaktualizowała swoje zalecenia dotyczące usług prewencyjnych dla kobiet w 2019 r.; zaktualizowane wytyczne są dostępne tutaj ).
• Zalecane przez Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom

Wszystkie usługi wymienione powyżej (oraz na listach prowadzonych przez HealthCare.gov) spełniają co najmniej jedną z tych trzech wytycznych dotyczących zalecanej opieki profilaktycznej. Ale te wytyczne zmieniają się z czasem, więc lista objętych usługami profilaktycznymi może się z czasem zmieniać.

Jeśli istnieje konkretna profilaktyka profilaktyczna, której nie widzisz na liście, prawdopodobnie nie jest ona obecnie zalecana przez ekspertów medycznych. Tak jest w przypadku badań przesiewowych PSA (otrzymuje ocenę „C” lub „D”, w zależności od wieku, według USPSTF).

Badanie przesiewowe witaminy D to kolejny przykład usługi profilaktycznej, która nie jest obecnie zalecana (lub musi być objęta ubezpieczeniem). Na razie USPSTF ustaliła, że ​​nie ma wystarczających dowodów, aby określić, czy zalecać badania przesiewowe witaminy D u bezobjawowych dorosłych. Zauważają jednak, że potrzebne są dalsze badania, więc możliwe jest, że zalecenie może ulec zmianie w przyszłości.

Ważne jest również, aby zrozumieć, że kiedy udasz się do swojego dostawcy opieki zdrowotnej w celu uzyskania opieki profilaktycznej, może on świadczyć inne usługi, które nie są objęte bezpłatnym świadczeniami z tytułu profilaktyki. Na przykład, jeśli Twój pracownik służby zdrowia wykona badanie cholesterolu, a także pełną morfologię krwi, badanie cholesterolu zostanie pokryte, ale CBC może nie być (zależy to od zasad Twojego planu zdrowotnego, ponieważ nie wszystkie badania zawarte w CBC muszą być pokryte).

W zależności od sytuacji pewna opieka może być profilaktyczna lub diagnostyczna. Mammogramy profilaktyczne są objęte ubezpieczeniem, ale ubezpieczyciel może obciążyć Cię kosztami, jeśli wykonasz mammografię diagnostyczną, ponieważ Ty lub Twój pracownik służby zdrowia znaleźliście guzek lub macie konkretną obawę, którą mammografia ma rozwiązać. W razie wątpliwości porozmawiaj wcześniej ze swoim ubezpieczycielem, aby zrozumieć, jak działają Twoje świadczenia z tytułu opieki prewencyjnej, zanim dotrze rachunek.

Opieka profilaktyczna związana z COVID-19

Pandemia COVID-19 ogarnęła świat od początku 2020 r. Chociaż zwykle trwa długi proces (który może trwać prawie dwa lata) związany z dodawaniem objętych ubezpieczeniem usług profilaktycznych za pośrednictwem opisanych powyżej kanałów, Kongres szybko podjął działania, aby zapewnić, że większość planów ubezpieczenia zdrowotnego w pełni pokryłby koszt testów na COVID-19.

A ustawodawstwo, które Kongres uchwalił wiosną 2020 r. – na długo przed udostępnieniem szczepionek COVID-19 – zapewniało, że gdy szczepionki staną się dostępne, plany zdrowotne bez dziadka obejmowałyby szczepionkę niemal natychmiast, bez podziału kosztów.

ACIP przegłosowało w grudniu 2020 r. dodanie szczepionki przeciw COVID-19 do listy zalecanych szczepionek, a plany zdrowotne bez dziadka były zobowiązane do dodania pokrycia w ciągu 15 dni roboczych (na długo przed tym, jak szczepionka faktycznie stała się dostępna dla większości Amerykanów).

Oczywiście koszty medyczne związane z COVID-19 wykraczają daleko poza testy. Osoby, które muszą być hospitalizowane z powodu tej choroby, mogą ponieść tysiące dolarów z własnej kieszeni, w zależności od struktury ich planu ubezpieczenia zdrowotnego. Wiele firm ubezpieczeniowych zdecydowało się wyjść poza podstawowe wymagania, tymczasowo oferując pełne pokrycie leczenia COVID-19, a także testów przez ograniczony czas. Ale te zwolnienia z udziału w kosztach w większości wygasły do ​​końca 2020 roku.

Kiedy Twój plan zdrowotny może nie obejmować opieki profilaktycznej bez podziału kosztów

Jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne jest planem zdrowotnym opartym na zasadzie dziadka, możesz pobierać opłaty za opiekę prewencyjną. Ponieważ plany zdrowotne oparte na dziadku tracą status dziadka, jeśli wprowadzą istotne zmiany w planie i nie mogą już być kupowane przez osoby fizyczne lub firmy, stają się one coraz mniej powszechne w miarę upływu czasu.

Ale nadal istnieje znaczna liczba osób objętych ubezpieczeniem zdrowotnym typu „dziadek”; wśród pracowników, którzy mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, 14% było zapisanych do planów dziadka od 2020 r. Literatura twojego planu zdrowotnego powie ci, czy twój plan zdrowotny jest dziadkiem. Alternatywnie możesz zadzwonić pod numer obsługi klienta na karcie ubezpieczenia zdrowotnego lub skontaktować się z działem świadczeń pracowniczych.

Jeśli masz zarządzany plan opieki zdrowotnej, który korzysta z sieci dostawcy, Twój plan zdrowotny może pobierać opłaty za udział w kosztach opieki profilaktycznej, którą otrzymujesz od dostawcy spoza sieci. Jeśli nie chcesz płacić za opiekę profilaktyczną, skorzystaj z usług dostawcy w sieci.

Ponadto, jeśli twój plan zdrowotny jest uważany za „świadczenie wyłączone”, nie jest regulowany przez ustawę o przystępnej cenie, a zatem nie jest wymagany do pokrycia opieki profilaktycznej bez podziału kosztów (lub w ogóle). Obejmuje to ubezpieczenie, takie jak krótkoterminowe plany zdrowotne, stałe plany gwarancyjne, plany ministerstwa dzielenia się opieką zdrowotną i plany Farm Bureau w stanach, w których są one zwolnione z przepisów ubezpieczeniowych.

Opieka profilaktyczna nie jest tak naprawdę darmowa

Chociaż Twój plan zdrowotny musi płacić za profilaktyczne usługi zdrowotne bez pobierania odliczenia, współpłacenia lub współubezpieczenia, nie oznacza to, że te usługi są dla Ciebie bezpłatne. Twój ubezpieczyciel bierze pod uwagę koszty usług profilaktycznych przy ustalaniu corocznych stawek składek.

Chociaż nie płacisz opłat za udział w kosztach, gdy otrzymujesz opiekę profilaktyczną, koszt tych usług jest wliczany w koszt twojego ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że niezależnie od tego, czy zdecydujesz się na zalecaną opiekę profilaktyczną, i tak płacisz za nią ze składek na ubezpieczenie zdrowotne.