Lista tylko dla pacjentów hospitalizowanych: Jak Medicare płaci za twoją operację

Chirurgia nie jest tania i będziesz chciał wiedzieć, jak (lub czy) Medicare za nią zapłaci na długo zanim pójdziesz pod nóż.

Niektóre operacje będą automatycznie objęte Medicare Część A, ale inne będą objęte Medicare Część B. Różnica może wzrosnąć do tysięcy dodatkowych wydatków z własnej kieszeni.

Przygotowanie do operacji

Jest kilka rzeczy, o których musisz pomyśleć przed operacją. Pierwszym z nich jest oczywiście to, czy zabieg jest konieczny, czy też istnieją inne alternatywy leczenia.

Potem przychodzi logistyka dotycząca tego, jak i gdzie zostanie wykonana operacja oraz ile ubezpieczenie pokryje rachunek. Nie należy poddawać się żadnej planowej operacji ani procedurze bez wcześniejszego rozwiązania tych problemów.

Niewiele osób zdaje sobie sprawę, że Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) opracowało listę operacji, które będą objęte Medicare Część A.

Inne operacje, o ile nie występują powikłania, a osoba poddawana zabiegowi nie ma poważnych przewlekłych schorzeń, które narażają ją na wysokie ryzyko powikłań, domyślnie obejmuje Medicare Część B. Ma to wpływ nie tylko na to, ile zapłacisz, ale także na miejsce zabiegu można wykonać.

Lista chirurgii szpitalnej Medicare

Co roku CMS publikuje zaktualizowaną listę operacji Tylko dla pacjentów hospitalizowanych (IPO). Operacje z tej listy nie są wybierane arbitralnie.

Procedury te są zwykle bardziej złożone i wiążą się z większym ryzykiem powikłań. Mogą również wymagać monitorowania pooperacyjnego w nocy i często mają długi czas rekonwalescencji. CMS rozumie, że te operacje wymagają wysokiego poziomu opieki i że tacy pacjenci prawdopodobnie nie wrócą do domu tego samego dnia lub nawet dzień po operacji.

Przykłady operacji tylko dla pacjentów hospitalizowanych obejmują:

• Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG)
• Operacja pomostowania żołądka w przypadku otyłości
• Naprawa lub wymiana zastawki serca

Możesz być zaskoczony, gdy dowiesz się, że na liście znajduje się bardzo niewiele zabiegów kręgosłupa. W rzeczywistości większość typów fuzji kręgosłupa i discektomii nie znajduje się na liście Tylko dla pacjentów hospitalizowanych.

Inne popularne procedury znajdowały się kiedyś na liście, ale od tego czasu zostały usunięte. Od 2018 r. całkowita alloplastyka stawu kolanowego (całkowita alloplastyka stawu kolanowego) nie jest już automatycznie objęta częścią A. Całkowita alloplastyka stawu biodrowego została usunięta z listy w 2020 r. Obie procedury są obecnie uważane za procedury części B.

Operacje wykonywane w szpitalu

Ze względu na bezpieczeństwo beneficjentów Medicare, operacje tylko w trybie stacjonarnym muszą być wykonywane w szpitalu. Medicare Część A pokrywa większość kosztów chirurgicznych, a w 2022 r. oprócz 20% opłat lekarskich za pobyt w szpitalu zapłacisz odliczenie w wysokości 1556 USD.

Nie oznacza to, że inne operacje nie mogą być wykonywane w warunkach szpitalnych. Jeśli operacja nie znajduje się na liście Tylko dla pacjentów hospitalizowanych i nie znajduje się w Dodatku AA (patrz Ośrodki chirurgii ambulatoryjnej poniżej), musi być wykonana w szpitalu.

Te operacje będą objęte Medicare Część B. W takim przypadku będziesz musiał zapłacić 20% współubezpieczenia za operację i wszystkie aspekty Twojej opieki, od znieczulenia, przez leki, po środki medyczne do łóżka szpitalnego. Gdy to wszystko zsumuje się, łatwo zauważyć, że wydasz znacznie więcej niż kwota podlegająca odliczeniu w części A.

Operacje wykonywane w ambulatoryjnych ośrodkach chirurgii

Operacje z listy Tylko dla pacjentów hospitalizowanych nie mogą być wykonywane w ośrodku chirurgii ambulatoryjnej (ASC). W rzeczywistości CMS publikuje konkretną listę operacji ambulatoryjnych, które można wykonać w OSO. Ta lista jest określana jako Dodatek AA.

Z definicji ASC to ambulatoryjna placówka medyczna, w której wykonywane są operacje. Może, ale nie musi, być powiązany ze szpitalem. Możesz również usłyszeć ASC zwane centrami chirurgii tego samego dnia.

Zgodnie z wytycznymi CMS „Kodami chirurgicznymi, które znajdują się na liście ASC objętych procedurami chirurgicznymi, są te, które zostały uznane za nie stwarzające znaczącego ryzyka dla bezpieczeństwa beneficjentów Medicare, gdy zostaną dostarczone w ASC i które nie wymagają aktywnego monitorowania medycznego w północ dnia, w którym wykonywany jest zabieg operacyjny (nocleg).”

Mówiąc najprościej, te operacje są obarczone niskim ryzykiem i nie oczekuje się, że będą wymagały opieki i monitorowania powyżej 24 godzin.

Przykłady procedur, które można wykonać w ACS obejmują:

• Usuwanie zaćmy
• Kolonoskopia z biopsją lub bez
• Zastrzyk zewnątrzoponowy na ból pleców
• Biopsja prostaty

Operacje te będą objęte Medicare Część B przy współubezpieczeniu 20% dla każdej usługi.

Listy operacji CMS i bezpieczeństwo pacjenta

Lista operacji Tylko dla pacjentów hospitalizowanych to nie tylko płatność; chodzi również o bezpieczeństwo.

Personel w szpitalu jest zupełnie inny niż w OSO. Podczas gdy szpital ma całodobowe zasoby, ASC może zredukować personel z dnia na dzień. Większość ASC nie będzie miała lekarza na miejscu po godzinach.

Jeśli po godzinach wystąpią komplikacje, jest mało prawdopodobne, że ASC będzie dysponować odpowiednimi zasobami i personelem do zarządzania tym problemem. Może to wymagać przeniesienia pacjenta do pobliskiego szpitala.

Ponieważ opieka w ASC jest ograniczona do 24-godzinnego pobytu, jeśli pacjent wymaga więcej czasu na powrót do zdrowia, musiałby również zostać przeniesiony do szpitala.

Z tych powodów wszystkie zabiegi z listy Tylko dla pacjentów hospitalizowanych muszą być wykonywane w szpitalu.

Porównanie tradycyjnego Medicare z Medicare Advantage

Tradycyjne Medicare (Część A i Część B) oraz Medicare Advantage (Część C) podlegają innym zasadom. Podczas gdy tradycyjna Medicare przestrzega wszystkich opisanych powyżej wytycznych dotyczących płatności, plany Medicare Advantage nie muszą. Mogą zdecydować się na opłacenie operacji w trybie stacjonarnym lub ambulatoryjnym — to znaczy zapłacić mniej lub więcej — niezależnie od tego, czy znajdują się na liście Tylko dla pacjentów hospitalizowanych.

Niezależnie od rodzaju posiadanego planu Medicare, operacja z listy Tylko dla pacjentów hospitalizowanych musi być wykonana w szpitalu.​

Mogą być korzyści z posiadania planu Medicare Advantage. Rozważ opiekę rehabilitacyjną po operacji. Aby tradycyjne Medicare mogło zapłacić za pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, musisz być hospitalizowany przez co najmniej trzy kolejne dni.

Plany Medicare Advantage mają możliwość odstąpienia od zasady trzech dni. Może to znacznie zaoszczędzić na kosztach rehabilitacji, jeśli pobyt w szpitalu będzie krótszy.

Streszczenie

Medicare nie traktuje wszystkich operacji tak samo. Lista operacji tylko dla pacjentów hospitalizowanych jest publikowana co roku przez CMS. Procedury te są automatycznie zatwierdzane w ramach części A i muszą być wykonywane w szpitalu. Wszystkie inne operacje, o ile nie występują powikłania, są objęte częścią B.

CMS publikuje również coroczny dodatek AA, który określa, jakie zabiegi ambulatoryjne (tj. nie tylko szpitalne) można wykonywać w ośrodkach chirurgii ambulatoryjnej. Wszystkie pozostałe operacje ambulatoryjne muszą być wykonywane w szpitalu dla każdego, kto jest objęty Medicare.

Nie wszystkie operacje są objęte Medicare Część A, nawet jeśli nocujesz w szpitalu. To może wpłynąć na to, ile zapłacisz z własnej kieszeni. Dowiedz się zawczasu, jaka część Medicare obejmuje Twój zabieg, aby lepiej ją zaplanować i uniknąć dodatkowego stresu.