Zrozumienie luki w zakresie ubezpieczenia Medicare Część D

Dziura w kształcie pączka lub luka w zasięgu od dawna jest jedną z najbardziej kontrowersyjnych części świadczeń z tytułu leków na receptę Medicare Part D i jest przedmiotem troski wielu osób, które przystąpiły do ​​planu lekowego Part D. Dobrą wiadomością jest to, że ustawa o przystępnej cenie zamknęła dziurę w pączkach od 2020 roku, po kilku latach powolnego jej zmniejszania. Dziura w pączku została zamknięta w 2019 roku na markowe leki (rok wcześniej dzięki ustawie budżetowej z 2018 roku),Kątaw 2020 r. dla leków generycznych. Ale ze względu na sposób projektowania planów Medicare Part D, koncepcja dziury w pączku nadal odgrywa ważną rolę w tym, ile ludzie muszą płacić za swoje leki.

Jeśli jesteś zapisany do planu Medicare Part D, płacisz teraz maksymalnie 25% kosztów leków po osiągnięciu udziału własnego planu (jeśli taki posiadasz). Niektóre plany są zaprojektowane z dopłatami, które wynoszą mniej niż 25% kosztu leku, ale po spełnieniu odliczenia, plany części D nie mogą narzucać podziału kosztów, który przekracza 25% kosztu leku.

Jak działała dziura w pączku przed 2020 rokiem

Zanim ACA zamknęła dziurę w pączkach, niektórzy seniorzy płacili znacznie wyższe koszty za leki po osiągnięciu pewnego poziomu wydatków na leki w ciągu roku. Te wyższe koszty byłyby kontynuowane, dopóki osoba nie osiągnęłaby kolejnego progu, po którym koszty ponownie by spadły.

Kiedy plany części D stały się dostępne po raz pierwszy w 2006 r., beneficjenci płacili 100% kosztów leków, gdy znajdowali się w tym oknie wydatków (znanym jako luka w zasięgu lub częściej jako „dziura pączka”). Innymi słowy, płaciliby potrącenie, a wtedy plan Części D pokrywałby znaczną część ich kosztów leków – ale tylko do czasu, gdy ich wydatki staną się wystarczająco wysokie, aby wejść do dziury w pączku. W tym momencie osoba zarejestrowana zaczęłaby płacić 100% kosztów leków i musiałaby to robić, dopóki nie osiągnie tak zwanego poziomu pokrycia katastroficznego. Koszty rejestrowanego spadłyby w tym momencie, chociaż nigdy nie spadną do 0 USD, ponieważ Medicare Część D nie ma górnego limitu całkowitych kosztów z własnej kieszeni.

Sekcja 3301 ustawy o przystępnej cenie, która została uchwalona w 2010 roku, zaczęła stopniowo zmniejszać procent kosztów leków, które osoby rejestrujące się w części D musiały ponieść, gdy znajdowały się w dziurze w pączku.KątDo 2020 r. spadła do 25%, czyli tak samo, jak „standardowy” plan Części D pokrywa koszty leków w początkowym oknie ubezpieczenia (po odliczeniu, ale przed rozpoczęciem doliczki). Tak więc w standardowym abonamencie, rejestrujący płaci teraz odliczenie, a następnie płaci 25% kosztów leków aż do katastrofalnego limitu pokrycia, bez zmian w czasie przerwy w pączku.KątKąt

Jednak większość planów części D nie korzysta ze standardowego projektu planu. Zamiast tego mają tendencję do korzystania z copays w początkowym okresie ubezpieczenia, zamiast zmuszać rejestrujących do płacenia 25% kosztów ich leków. Te dopłaty często wynoszą mniej niż 25% kosztu leku, co oznacza, że ​​koszty leku mogą nadal wzrosnąć, gdy osiągną próg wydatków, w którym kończy się początkowy poziom pokrycia i zaczyna się dziura pączkowa.KątKąt

Tak więc chociaż dziura w pączku jest teraz „zamknięta”, beneficjenci nadal muszą zapłacić część kosztów leków podczas pobytu w dziurze i może to być większa część niż płacili w początkowym okresie ubezpieczenia (tj. po odliczeniu i przed otworem na pączek).

Jak działa dziura w pączku w 2020 roku

Każdego roku rząd federalny ustala maksymalny udział własny dla planów części D i ustala kwoty w dolarach dla progów, w których zaczyna się i kończy dziura w pączku. Oto, jak te liczby działają w 2020 r. (pamiętaj, że wszystkie te kwoty są indeksowane co roku, więc z czasem mają tendencję do wzrostu):

• Odliczenie: Jeśli jesteś zapisany do planu leków na receptę Medicare, być może będziesz musiał zapłacić do 435 USD kosztów leków, w zależności od planu.KątJest to znane jako odliczenie. Niektóre plany nie mają udziału własnego lub mają mniejszy udział własny, ale żaden plan Części D nie może mieć udziału własnego przekraczającego tę kwotę.

• Początkowy poziom ubezpieczenia: Podczas początkowej fazy ubezpieczenia (po spełnieniu udziału własnego, zakładając, że plan ma udział własny), płacisz współpłatność lub współubezpieczenie, a Twój plan leków Część D płaci swoją część za każdy lek objęty ubezpieczeniem aż do łącznej kwoty (w tym Twój udział własny) osiąga 4020 USD.KątKąt

• Wejście do dziury w pączku: Gdy ty i twój plan narkotykowy z części D wydacie 4 020 USD na leki objęte ubezpieczeniem, znajdziecie się w dziurze pączka. Przed 2011 rokiem musiałbyś w tym momencie zapłacić pełny koszt leków na receptę. Ale teraz, gdy ACA zamknęła dziurę w pączku, zapłacisz 25% kosztów leków, gdy będziesz w dziurze. Ponownie, dziura w pączku jest „zamknięta”, ponieważ 25% kosztów jest taka sama jak kwota, którą zapłaciłbyś na początkowym poziomie pokrycia przy standardowym projekcie planu. Ale ponieważ większość planów nie ma standardowych projektów, jest bardzo prawdopodobne, że 25% kosztów twoich leków (gdy jesteś w dziurze w pączku) będzie stanowić więcej niż płaciłeś przed wejściem do dziury w pączku.

• Opuszczanie dziury w pączku: dziura w pączku trwa, dopóki całkowity koszt z własnej kieszeni nie osiągnie 6350 USD (znaczny wzrost w porównaniu z poziomem 5100 USD, który obowiązywał w 2019 r.). Ta roczna kwota wydatków z własnej kieszeni obejmuje roczne kwoty odliczeń, współpłatności i współubezpieczenia, a także obejmuje zniżkę producenta na leki, które otrzymujesz w okresie luki ubezpieczeniowej. Oznacza to, że chociaż płacisz tylko 25% kosztów leków podczas przebywania w dziurze w pączku, 95% kosztów leków markowych zostanie uwzględnionych w celu dotarcia do poziomu 6350 USD, na którym wydostaniesz się z dziurę w pączku i wprowadź katastrofalny poziom pokrycia. Ale w przypadku leków generycznych tylko 25%, które zapłacisz, będzie liczyć się do osiągnięcia poziomu 6350 USD, w którym zostawisz dziurę w pączku, ponieważ nie ma zniżki producenta na te leki.KątKąt

• Katastrofalny poziom ubezpieczenia: Kiedy wydatki na leki osiągną 6350 USD w 2020 r., luka w zakresie ubezpieczenia się kończy, a Twój plan leków pokrywa większość kosztów leków objętych ubezpieczeniem przez pozostałą część roku. Będziesz wtedy odpowiedzialny za niewielką dopłatę (3,60 USD lub 8,95 USD, w zależności od tego, czy lek jest generyczną/preferowaną marką lub niepreferowaną marką) lub współubezpieczeniem (5% kosztów), w zależności od tego, która z tych wartości jest wyższa.Kąt(Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku bardzo drogich leków, 5% kosztów może nadal stanowić znaczną kwotę każdego miesiąca.) Ten poziom, gdy płacisz tylko niewielką część kosztów leków, jest znany jako ubezpieczenie na wypadek katastrofy (termin ten jest specyficzny dla części D Medicare i nie jest tym samym, co ubezpieczenie na wypadek katastrofy).

Wymienione powyżej wydatki obejmują jedynie koszty leków na receptę. Nie obejmują miesięcznej składki, którą płacisz za plan leków na receptę.

Pokrycie może się różnić w zależności od Twojego planu

Ważne jest, aby zrozumieć, że Twój plan leków na receptę Część D może różnić się od standardowego planu Medicare tylko wtedy, gdy plan oferuje lepsze korzyści. Na przykład Twój plan może wyeliminować lub obniżyć kwotę odliczenia lub ustawić początkowe koszty na poziomie niższym niż 25% całkowitego kosztu leku.

Medicare Część D Przykłady

Aby lepiej zrozumieć, ile mogą kosztować leki na receptę w Medicare D, oto kilka przykładów:

Charley Smith
Charley Smith bierze trzy leki na nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu. Leki te kosztują około 1200 USD w 2020 r. Charley zapisał się do planu leków na receptę Medicare, który ma niską składkę i oferuje standardowe świadczenia z tytułu leków Medicare, w tym odliczenie i standardowe pokrycie leków w otworze pączka.

Oto, ile kosztują jego leki na receptę w wybranym przez niego planie:

• Charley zapłaci odliczenie w wysokości 435 dolarów.
• Następnie zapłaci 25% (współubezpieczenie) pozostałych 765 USD kosztów swoich leków (1200 USD – 435 USD = 765 USD). Jego dodatkowy koszt z własnej kieszeni w tym początkowym okresie ubezpieczenia wyniesie 191 USD. (785 USD x 25% = 191 USD).
• Ponieważ Charley nie osiągnął początkowego limitu pokrycia 4 020 $, nie wejdzie do dołka.

Całkowity szacunkowy roczny koszt leków na receptę Charleya w ramach planu Medicare Part D wyniesie 435 USD (odliczenie) + 191 USD (jego 25% udział w kosztach leków) = 626 USD (plus jego miesięczne składki na plan Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones bierze trzy leki na cukrzycę typu 2, nadciśnienie i wysoki poziom cholesterolu – wszystkie markowe leki. Leki te kosztowały około 5500 USD w 2020 roku. Mary dołączyła do planu leków na receptę Medicare, który oferuje standardowe świadczenia na leki Medicare, w tym odliczenie i standardowe ubezpieczenie podczas pobytu w pączku.

Oto, ile będą kosztować jej leki na receptę w wybranym przez nią planie:

• Mary zapłaci odliczenie w wysokości 435 dolarów.
• Następnie zapłaci 25% kosztów swoich leków za kolejne 3585 dolarów za leki (to jest limit 4020 dolarów minus 435 dolarów odliczenia), dopóki nie osiągnie luki w zasięgu. Jej dodatkowy koszt z własnej kieszeni w tym początkowym okresie ubezpieczenia wyniesie około 896 USD (ponieważ 25% z 3585 USD to 851,25 USD).
• Ponieważ Mary osiągnęła 4020 USD wydatków na narkotyki (435 USD + 3585 USD = 4020 USD), wejdzie do dziury w pączku. Przed 2011 rokiem Mary w tym momencie byłaby odpowiedzialna za 100% swoich kosztów. Ale w 2020 roku będzie odpowiedzialna tylko za 25% kosztów leków podczas pobytu w dziurze w pączku. Pozostanie w dziurze w pączku, dopóki jej całkowite koszty leków nie osiągną 6350 dolarów. Kwota ta obejmuje jej 435 USD odliczenia, 896 USD, które zapłaciła na początkowym poziomie ubezpieczenia, plus 95% kosztów jej markowych leków podczas pobytu w pączku (chociaż płaci tylko 25% kosztów). Będzie więc musiała zgromadzić 5019 dolarów dodatkowych kosztów leków — podczas przebywania w dziurze w pączku — aby osiągnąć katastrofalny poziom pokrycia, ale większość z nich zostanie pokryta z 70% rabatu producenta, który dotyczy leków markowych, podczas gdy osoba jest w otworze pączka. Ponieważ całkowity koszt leków Mary to tylko około 5500 dolarów w 2020 roku, nie osiągnie ona katastrofalnego poziomu pokrycia. Zamiast tego pozostanie w dziurze w pączku przez resztę roku, płacąc 25% kosztów leków. Wyniesie to około 370 USD, co stanowi 25% pozostałych kosztów jej leków (całkowity koszt 5500 USD, minus 4020 USD kosztów leków, które zgromadziły się, zanim Mary dotarła do dziury w pączku).
• Chociaż dziura w pączku została zamknięta dla markowych leków (co oznacza, że ​​rejestrowany płaci tylko 25% kosztów przebywania w dziurce w pączku), koncepcja dziurki w pączku jest nadal ważna, jeśli chodzi o wydostanie się z dziury w pączku i zmianę pozycji do katastrofalnego zasięgu. Jeśli Mary miałaby przepisać dodatkowe drogie leki w ciągu roku, a jej wydatki na leki drastycznie wzrosły, górny próg dziury w pączku zapewniłby ochronę finansową, zapewniając, że zapłaciłaby tylko skromne dopłaty lub 5% kosztów jej leków po osiągnięcie katastrofalnego poziomu zasięgu. Innymi słowy, nie musiałaby w nieskończoność płacić 25% kosztów leczenia. Ale ponownie, ważne jest, aby pamiętać, że nawet 5% bardzo drogiego leku może nadal stanowić znaczną kwotę, którą niektórzy ludzie muszą zapłacić, gdy osiągną katastrofalny poziom pokrycia.

Całkowity szacunkowy roczny koszt leków wydawanych na receptę Mary w roku z jej planem Medicare Part D wyniesie 435 USD (odliczenie) + 896 USD (jej 25% udziału w jej ubezpieczeniu leków przed dziurą w pączku) + 370 USD (co musi zapłać w otworze pączka) = 1,701 USD (plus jej miesięczne składki na plan Medicare Part D).