Dlaczego ten lek na receptę nie znajduje się w receptariuszu leków mojego planu zdrowotnego?

Receptura leków odnosi się do listy leków, które obejmuje dany plan ubezpieczenia zdrowotnego. Czy Twój lekarz przepisał lek, którego nie ma w receptariuszu leków w Twoim planie opieki zdrowotnej? Wiele osób jest zszokowanych, gdy dowiaduje się, że ich plan zdrowotny zawiera listę leków, za które zapłacą (lub wliczają się do odliczenia, jeśli musisz go najpierw spełnić); jeśli twojego leku nie ma na tej liście, twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za niego.

Jeśli próbowałeś zrealizować receptę tylko po to, by apteka powiedziała ci, że twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za to, prawdopodobnie jesteś sfrustrowany. Kuszące jest myślenie: „Mój lekarz przepisał ten lek, ponieważ go potrzebuję. Dlaczego moja firma ubezpieczeniowa uważa, że ​​może powiedzieć mojemu lekarzowi, jakie leki mogę, a jakich nie mogę mieć?”

Po pierwsze, zrozum, że Twój plan zdrowotny nie mówi, że nie możesz otrzymać leku przepisanego przez Twojego lekarza. Zamiast tego wykluczenie leku z jego receptariusza jest bardziej jak stwierdzenie, że nie zapłaci za ten konkretny lek. Nadal możesz go mieć, jeśli zapłacisz za niego Ty lub ktoś inny. Możliwe jest również przekonanie swojego planu opieki zdrowotnej, aby zapłacił za lek, którego nie ma w jego receptariuszu, ponieważ istnieje proces odwoławczy, z którego ty i twój lekarz możecie skorzystać, jeśli twój lekarz uważa, że ​​żadna z opcji leków, które znajdują się w recepcie planu będzie pracować dla Ciebie.

Zrozumienie, dlaczego Twój plan zdrowotny zdecydował o pozostawieniu przepisanego Ci leku poza receptariuszem leków, pomoże Ci zdecydować, jak postępować.

Dlaczego Twojego leku nie ma w Twoim planie zdrowotnym Receptariusz leków

Komitet ds. Farmacji i Terapeutyki Twojego planu ubezpieczenia zdrowotnego może wykluczyć lek z receptariusza leków z kilku typowych powodów:

• Plan zdrowotny wymaga, abyś używał innego leku w tej samej klasie terapeutycznej.
• Lek jest dostępny bez recepty.
• Lek nie został zatwierdzony przez amerykańską FDA lub jest eksperymentalny.
• Plan zdrowotny zawiera obawy dotyczące bezpieczeństwa lub skuteczności leku.
• Lek jest uważany za lek „stylu życia” i dlatego nie jest konieczny z medycznego punktu widzenia. Do tej kategorii mogą należeć leki stosowane do odchudzania, zaburzeń erekcji lub do celów kosmetycznych.

Klasa terapeutyczna to grupa leków, które działają w podobny sposób lub leczą określony stan. Przykłady klas terapeutycznych obejmują antybiotyki i leki przeciwhistaminowe. Plan zdrowotny może wymagać stosowania innego leku w tej samej klasie terapeutycznej z kilku powodów. Jeden lek może mieć lepsze wyniki w zakresie bezpieczeństwa, mniej skutków ubocznych lub być bardziej skuteczny niż jego konkurent. Jednak koszt jest najczęstszym powodem, dla którego Twój plan zdrowotny chce, abyś używał konkretnego leku i pozostawia konkurujące leki z receptariusza leków.

Plany zdrowotne starają się zaoszczędzić pieniądze, kierując cię do tańszych leków na receptę w tej samej klasie terapeutycznej. Mogą to zrobić, żądając wyższej współpłacenia za droższy lek; lub mogą całkowicie usunąć droższy lek z receptariusza leków.

W niektórych przypadkach plan zdrowotny może zawrzeć umowę z producentem drogiego leku, aby uzyskać lek po obniżonej cenie poprzez wykluczenie konkurencyjnego leku z jego receptariusza. Plan zdrowotny oszczędza pieniądze, kupując drogi lek ze zniżką. Producent leków jest szczęśliwy, ponieważ uzyska większy udział w rynku swojego leku, jeśli jego konkurent nie znajduje się w receptariuszu leków dużego planu zdrowotnego. Jedyne strony niezadowolone z tego typu transakcji to producent leku, który został wykluczony, a ty, jeśli wykluczony lek jest tym, którego chcesz.

Wytyczne nałożone na mocy ustawy o przystępnej cenie

Receptury leków nadal stanowią dla ubezpieczycieli ważny sposób zarządzania kosztami i zapewnienia, że ​​ich członkowie korzystają ze skutecznego leczenia. Ale ponieważ leki na receptę są jedną z podstawowych korzyści zdrowotnych Ustawy o przystępnej cenie, istnieją pewne przepisy, które zostały wprowadzone w celu zapewnienia, że ​​ubezpieczyciele zapewniają odpowiednią ochronę recept.

Podstawowe wymagania dotyczące świadczeń zdrowotnych dotyczą tylko planów indywidualnych i małych grup (które nie są dziadkiem ani babcią). W przypadku tych planów ubezpieczyciele muszą upewnić się, że ich receptariusze leków:

• zawierać co najmniej jeden lek w każdej kategorii i klasie Farmakopei Stanów Zjednoczonych (USP), OR
• zawierać co najmniej taką samą liczbę leków w każdej kategorii i klasie USP, jak plan, który stan wybrał jako plan porównawczy (plan porównawczy zasadniczo działa jako przewodnik dla innych indywidualnych i małych grupowych planów zdrowotnych w stanie)

A opracowywanie i utrzymywanie receptariusza planu zdrowotnego musi opierać się na zaleceniach komisji farmaceutycznej i terapeutycznej, która spełnia wymagania komisji.

Chociaż plany zdrowotne dla dużych grup nie są wymagane do pokrycia podstawowych świadczeń zdrowotnych, a zatem nie podlegają tym samym wymogom, większość planów dla dużych grup ma zazwyczaj dość solidne pokrycie i receptariusze leków.

Co zrobić, jeśli potrzebujesz leku, którego nie ma w recepturze Twojego planu?

Jeśli Ty i Twój świadczeniodawca uważacie, że potrzebujecie lekarstwa, którego nie ma w receptariuszu, możecie złożyć wniosek o wyjątek od receptariusza, prosząc ubezpieczyciela o pokrycie kosztów leku i dokumentując powody, dla których inne opcje objęte ubezpieczeniem nie będą działać.

Jeśli twój plan zdrowotny nie jest oparty na zasadzie dziadka, podlega wewnętrznym i zewnętrznym wymogom odwoławczym ACA (dotyczy to również planów dla dużych grup, o ile nie są one objęte dziadkiem), co gwarantuje ci dostęp do sprawiedliwego odwołania, jeśli twój ubezpieczyciel odrzuci Twoje uprzednie żądanie autoryzacji lub odrzucenie roszczenia dotyczącego leków. Nie zawsze oznacza to, że Twoje odwołanie zostanie rozpatrzone pozytywnie, ale proces będzie sprawiedliwy i będzie zawierał możliwość sprawdzenia przez zewnętrzną firmę.

Oto więcej informacji od rządu federalnego na temat odwoływania się od decyzji dotyczących planów zdrowotnych oraz przegląd procesu odwołania się od decyzji receptariusza leków, jeśli masz Medicare Część D (w tym plan Medicare Advantage ze zintegrowanym ubezpieczeniem Części D).