Najbardziej preferowany narodowy model leków Medicare Część B

Większość beneficjentów Medicare polega na Części D w zakresie ubezpieczenia leków na receptę. Jednak wiele osób, szczególnie tych z rakiem i niektórymi chorobami reumatologicznymi, polega w leczeniu na lekach z części B.

Centra Medicare i Medicaid Services (CMS) przedstawiły politykę, która zmienia sposób objęcia tymi lekami od 1 stycznia 2021 r. Czy będzie to dotyczyło?

Pokrycie dla części B leków

Ubezpieczenie dotyczące leków w części B nie jest wyczerpujące. Ogranicza się do niektórych leków doustnych, w tym niektórych rodzajów chemioterapii. Obejmuje również leki do wstrzykiwań, gdy te leki są podawane przez przeszkolonego specjalistę.

Obejmuje to chemioterapię, immunoterapię i środki biologiczne stosowane w leczeniu stanów zapalnych (np. choroby Crohna, łuszczycy, reumatoidalnego zapalenia stawów i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego). Zauważ, że jest to tylko częściowa lista leków objętych ubezpieczeniem.

Dostawcy usług medycznych kupują te leki do swoich gabinetów. Jednak ich koszty przewyższają zakup samych leków. Leki te muszą być również bezpiecznie przechowywane i przygotowywane do użycia. To wymaga odpowiedniego sprzętu i personelu.

Z tego powodu część B tradycyjnie płaci dostawcom 6% powyżej hurtowego kosztu leku, aby uwzględnić te dodatkowe koszty. Beneficjenci Medicare płacą następnie 20% kosztów za każdą dawkę.

CMS publikuje Tablicę wydatków na leki Medicare Część B, która zawiera listę każdego leku objętego Częścią B wraz z jego średnią ceną sprzedaży, liczbą beneficjentów, którzy używają tego leku oraz łącznymi wydatkami przypadającymi na beneficjenta oraz przez cały program Medicare. Warto zauważyć, że Medicare Part B wydał 29,8 miliarda dolarów na leki na receptę w 2019 roku.

Model najbardziej uprzywilejowanego narodu

Wraz ze wzrostem wydatków na leki w części B o 10,4 miliarda dolarów w latach 2015-2019, CMS ma na celu ograniczenie kosztów.KątW tym celu 27 listopada 2020 r. ogłosili model najwyższego uprzywilejowania (MFN), tymczasowe ostateczne przepisy, które wejdą w życie 1 stycznia 2021 r. i będą obowiązywać do 2027 r.

Biorąc pod uwagę, że inne kraje rozwinięte płacą znacznie mniej za te same leki na receptę, model analizuje średnią cenę sprzedaży leków objętych Częścią B w krajach należących do Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) i mających produktu krajowego (PKB) na mieszkańca, który stanowi co najmniej 60% PKB na mieszkańca Stanów Zjednoczonych.

Plan polega na stopniowym wprowadzaniu średniej ceny sprzedaży (ASP) z innych krajów, dopóki Stany Zjednoczone nie będą płacić tylko stawek porównywalnych z tymi krajami.

W szczególności Medicare refunduje lekarzom następujące stawki:

• 2021: 25% ASP MFN + 75% ASP w USA

• 2022: 50% ASP MFN + 50% ASP w USA

• 2023: 75% MFN ASP + 25% US ASP

• 2024 i później: 100% MFN ASP

Ponadto CMS zatrzyma również dopłatę w wysokości 6%. Zamiast tego doda stałą stawkę za dawkę, która będzie obliczana kwartalnie. Intencją może być zniechęcenie lekarzy do zakupu najdroższych leków.

W sumie CMS szacuje, że rząd federalny zaoszczędziłby 87,8 miliarda dolarów na lekach z Części B w ciągu siedmiu lat trwania programu.Kąt

50 leków do obejrzenia

Nie każdy lek z części B kwalifikuje się do modelu najbardziej uprzywilejowanego narodu. CMS w szczególności wyklucza z programu leki doustne, złożone, dożylne immunoglobuliny i szczepionki. Ponadto wszelkie leczenie, które otrzyma zatwierdzenie przez FDA lub zezwolenie na użycie w sytuacjach awaryjnych w związku z COVID-19, nie będzie brane pod uwagę w ramach korekty według zasady Most Favored Nation.

Zamiast tego CMS skupił się na 50 lekach do wstrzykiwania, które przyniosły największe wydatki na Medicare Part B. CMS będzie co roku dodawać leki do listy.

Leki te obejmują między innymi:

Leki biologiczne i biopodobne stosowane w stanach nienowotworowych: Abatacept, aflibercept, benralizumab, certolizumab, ekulizumab, golimumab, infliksymab, mepolizumab, natalizumab, ocrelizumab, ranibizumab, rituximab, romiplostym, tocilizumab, ustekinumab,

Chemioterapia i immunoterapie:

• Rak piersi: Paklitaksel, pertuzumab, trastuzumab

• Rak okrężnicy: Aflibercept, bewacizumab, cetuksymab, niwolumab

• Rak płuc: Atezolizumab, bewacyzumab, niwolumab, paklitaksel, pembrolizumab, pemetreksed

• Szpiczak mnogi: Carfilzomib, daratumumab, elotuzumab, Velcade

• Rak prostaty: Leuprolid, sipuleucel-T

• Inne rodzaje raka: Atezolizumab, Bendeka, bewacizumab, brentuksymab, cetuksymab, durwalumab, ipilimumab, lanreotyd, niwolumab, oktreotyd, paklitaksel, pembrolizumab, rytuksymab, Velcade

Leki na ciężką anemię niespowodowaną schyłkową niewydolnością nerek:

• Darbepoetyna alfa
• Epoetyna alfa

Leki na osteoporozę: Denosumab

Problemy i kwestie prawne

Chociaż model najbardziej uprzywilejowanego narodu obniżyłby wydatki na Medicare, mógłby mieć większe koszty – dostęp do opieki.

Wiele organizacji medycznych zauważyło, że dostawcy mogą uznać za nieopłacalne kupowanie niektórych leków. Medicare będzie im płacić niższe zwroty kosztów, ale firmy farmaceutyczne mogą pobierać takie same stawki, jak zawsze.

Jeśli gabinet usługodawcy nie jest w stanie pozwolić sobie na niektóre leki, jego pacjenci mogą być zmuszeni do szukania opieki u innego usługodawcy lub całkowicie zrezygnować z opieki. W Rejestrze Federalnym (tabela 11) CMS szacuje, że 9% pacjentów może utracić dostęp do leczenia w pierwszym roku modelu. Przewiduje się, że do 2023 r. liczba ta wzrośnie do 19%.

Świadome narażanie dostępu do opieki jako sposobu na zaoszczędzenie pieniędzy to kwestia moralna. Jednak w tym przypadku pojawiają się również kwestie prawne. CMS opublikował Tymczasową Ostateczną Regułę w dniu 27 listopada 2020 r., zauważając, że jest ona obowiązkowa w całym kraju i ma wejść w życie 1 stycznia 2021 r. Rząd będzie akceptował komentarze dotyczące polityki do 26 stycznia 2021 r.

Harmonogram regulacji może naruszać ustawę o postępowaniu administracyjnym. CMS przeszedł bezpośrednio do Tymczasowej Reguły Ostatecznej przed wydaniem Zawiadomienia o Proponowanym Ustanowieniu Reguł.

Nie wspominając o tym, że zasada zacznie obowiązywać w okresie zgłaszania uwag i dlatego nie będzie natychmiast uwzględniać zaleceń specjalistów i organizacji medycznych. W sumie urzędy miały tylko pięć tygodni na dostosowanie i wprowadzenie zmian w swoich przepływach pracy.

American College of Rheumatology sprzeciwia się modelowi najbardziej uprzywilejowanego narodu. Co więcej, Association of Community Cancer Centers, Global Colon Cancer Association, National Infusion Center Association oraz Pharmaceutical Research and Manufacturers of America połączyły siły, aby złożyć pozew przeciwko tej regule. Odrębny pozew został złożony przez Community Oncology Alliance. 23 grudnia sędzia Sądu Okręgowego Stanów Zjednoczonych w stanie Maryland wydał 14-dniowy zakaz zbliżania się do zmiany polityki, podczas gdy sąd ją sprawdza.

W sierpniu 2021 r. CMS unieważnił przejściową, ostateczną zasadę dotyczącą modelu najbardziej uprzywilejowanego narodu.

Leki z części B kosztują Medicare miliardy rocznie. Aby obniżyć koszty, CMS zaproponował model najbardziej uprzywilejowanych krajów jako sposób na obniżenie kosztów 50 drogich leków. Leki te byłyby refundowane po niższych stawkach, porównywalnych z tym, jakie płacą inne kraje rozwinięte.

Niestety, ta zasada może ograniczyć dostęp do opieki dużej liczbie osób, które potrzebują jej w stanach zagrażających życiu, takich jak nowotwory. Jeśli przyjmujesz jeden z tych leków, skontaktuj się ze swoim lekarzem, aby upewnić się, że możesz uzyskać potrzebną opiekę.