Nawrót raka prostaty po zabiegu chirurgicznym

Co jest najbardziej przerażającego w raku? Dla wielu jest to szansa, że ​​rak może powrócić po operacji. W przypadku większości typowych nowotworów — na przykład okrężnicy, piersi, mózgu, czerniaka lub płuc — nawroty te są prawie zawsze śmiertelne. Rak prostaty jest jednak inny. Może trudno w to uwierzyć, ale mężczyźni z nawrotem choroby częściej umierają ze starości niż z powodu raka prostaty.

Rak prostaty jest inny

Dlaczego nawrót raka prostaty jest tak inny? Kilka powodów. Po pierwsze, rośnie i rozprzestrzenia się znacznie wolniej niż inne rodzaje raka. Po drugie, szokująco skuteczne są leki, które dezaktywują testosteron (blokada hormonalna). Mężczyźni dochodzą do remisji średnio na 10 lat! Ale to, co sprawia, że ​​rak prostaty jest najbardziej wyjątkowy, to szczególny rodzaj białka wytwarzanego w gruczole krokowym, zwany antygenem specyficznym dla prostaty, znanym również jako PSA.

PSA jest niesamowity

Chociaż pomiar ilości PSA we krwi w celu zbadania raka jest poważnie kwestionowany, PSA jest złotym standardem w wykrywaniu nawrotów choroby. W rzeczywistości inne rodzaje raka nie mają nic, co nawet zbliżałoby się do dokładności PSA. PSA wykrywa mikroskopijny nowotwór. Niestety, inne nowotwory można wykryć tylko za pomocą skanów, po tym, jak nawracające guzy stają się na tyle duże, że można je zobaczyć gołym okiem. Aby guzy można było zwizualizować na skanie, muszą mieć ponad pół cala średnicy i zawierać co najmniej miliard komórek rakowych. Z drugiej strony badanie krwi PSA wykrywa nawroty już przy 100 000 komórek.

Czas podwojenia PSA jest dokładniejszy niż wynik Gleasona

Wykrycie nawrotu z PSA na jak najwcześniejszym etapie stwarza okazję do określenia powagi nawrotu. Dzięki powtarzanym, sekwencyjnym testom PSA — powiedzmy z comiesięcznym pobieraniem krwi — można dokładnie określić tempo wzrostu PSA. Jak szybko PSA podwaja się, ujawnia stopień nawrotu. Ta informacja jest bardzo ważna, ponieważ nawroty o niskim stopniu złośliwości są traktowane zupełnie inaczej niż nawroty o wysokim stopniu złośliwości.

Większość ludzi zna system klasyfikacji Gleasona, najpopularniejszą metodologię klasyfikacji raka u nowo zdiagnozowanych mężczyzn, to znaczy przed nawrotem. W systemie Gleason komórki rakowe są oceniane przez specjalnego lekarza zwanego patologiem. Patolog ogląda próbkę z biopsji pod mikroskopem i przypisuje stopień do raka. System Gleasona jest najpotężniejszym wskaźnikiem prognostycznym służącym do oceny nowo zdiagnozowanego raka prostaty i odgrywa bardzo ważną rolę w określaniu optymalnego leczenia nowo zdiagnozowanych mężczyzn. Jednak w nawrotowym raku prostaty czas podwojenia PSA z łatwością zastępuje dokładność wyniku Gleasona. Znajomość tempa wzrostu nowotworu jest najdokładniejszym sposobem oceny agresywności nowotworu i na szczęście PSA określa to z niezrównaną dokładnością.

Gdy czas podwojenia PSA ujawni nasilenie nawrotu, wdrażana jest strategia leczenia. Leczenie różni się drastycznie w zależności od stopnia nawrotu, dlatego optymalny rodzaj leczenia dla każdego stopnia nawrotu omówiono poniżej.

Nawrót niskiego stopnia

W celach opisowych można opisać trzy różne stopnie nawrotów: niski, średni i wysoki. Znajomość stopnia nawrotu jest podstawą do wyboru leczenia. Na przykład niektóre nawroty są tak słabe, że nie będzie konieczne żadne leczenie. Dzieje się tak, gdy PSA potrzebuje ponad rok do podwojenia. Kiedy czas podwajania jest tak powolny, najlepszym podejściem jest wstrzymanie leczenia i kontynuowanie monitorowania PSA co trzy do sześciu miesięcy. Wielu z tych pacjentów pozostaje bez leczenia na czas nieokreślony.

Nawrót średniozaawansowany

Kiedy mężczyźni mają czas podwojenia PSA, który jest nieco szybszy, powiedzmy w zakresie od sześciu do 12 miesięcy, zwykle będą kandydatami do jakiejś formy terapii. Dawniej leczenie polegało na ślepym zastrzyku promieniowania na obszar ciała, w którym znajdowała się prostata przed jej usunięciem. Docelowy obszar nazywa się dołem prostaty. Czasami stosowane w ten sposób promieniowanie będzie miało działanie lecznicze. Badania pokazują, że szybkość wyleczenia jest najlepsza, jeśli promieniowanie zostanie zainicjowane, zanim PSA wzrośnie powyżej 0,5. Podobnie jak w przypadku wielu rodzajów terapii przeciwnowotworowej, im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepiej działa.

Terapia hormonalna

Jeśli napromienianie się nie powiedzie, następną linią obrony jest terapia hormonalna. Najczęstszym podejściem jest wybór środka z długiej listy aktywnych środków hormonalnych o mniej więcej równej skuteczności – Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon czy Zoladex. Te leki do wstrzykiwania są zazwyczaj stosowane jako rezerwa, jeśli promieniowanie nie kontroluje rosnącego PSA. Komórki raka prostaty wymagają testosteronu, aby przetrwać, a te leki działają poprzez obniżenie poziomu testosteronu. Pozbawienie komórek rakowych testosteronu powoduje ich śmierć. Blokada hormonalna wywołuje trwałe działanie przeciwnowotworowe, które utrzymuje się średnio przez 10 lat, przy założeniu, że leczenie rozpoczyna się wcześnie, czyli przed wystąpieniem przerzutów do kości. Czas trwania kontroli choroby jest znacznie krótszy, jeśli rak prostaty może zaatakować kości przed rozpoczęciem leczenia.

Terapia przerywana

Aby zmniejszyć skutki uboczne niskiego poziomu testosteronu, często zaleca się okresowe wakacje na kurację. Zwykłe podejście polega na podawaniu Lupronu przez sześć do ośmiu miesięcy, a następnie na urlopie. Zwykle PSA spada do mniej niż 0,1 w ciągu sześciu miesięcy od rozpoczęcia terapii. Po odstawieniu leku i ustąpieniu jego efektów, testosteron powoli się regeneruje, a PSA zaczyna rosnąć. Drugi cykl Lupronu rozpoczyna się, gdy PSA wzrasta do określonego progu, powiedzmy, od trzech do sześciu. Badania dowodzą, że to przerywane podejście skutecznie kontroluje raka tak samo dobrze, jak gdyby Lupron był podawany w sposób ciągły.

Łagodniejszy rodzaj terapii hormonalnej

Czasami łagodniejsze, doustne formy terapii hormonalnej, takie jak Casodex (bikalutamid) z lub bez Avodartu (dutasterydu), można zastąpić Lupronem w celu zmniejszenia skutków ubocznych. Ten rodzaj podejścia może być preferowany na przykład u pacjentów starszych lub słabszych. Najczęstsze skutki uboczne związane ze standardowymi rodzajami terapii hormonalnej w formie wstrzyknięć – zmęczenie, osłabienie i przyrost masy ciała – są zwykle mniej poważne. Jest jednak jeden efekt uboczny, który jest bardziej powszechny w przypadku Casodex – wzrost piersi. Problemowi temu można jednak przeciwdziałać za pomocą tabletki blokującej estrogen o nazwie Femara. Alternatywnie, umiarkowana dawka promieniowania podana w okolice piersi przed rozpoczęciem Casodex zwykle zapobiega powiększeniu piersi.

Leczenie nawrotu wysokiego stopnia

Mężczyźni żyjący z nawracającym rakiem prostaty, u których czas podwojenia PSA wynosi mniej niż sześć miesięcy, stają w bardziej zniechęcającej sytuacji. Jeśli choroba nie jest kontrolowana przez skuteczną terapię, rak prawdopodobnie szybko się rozprzestrzeni i stanie się zagrożeniem dla życia. W tym przypadku najbardziej rozważnym podejściem terapeutycznym jest przyjęcie agresywnego planu, który opiera się na połączeniu terapii podawanych jednocześnie, czyli podejściu multimodalnym. Pozostała część tego artykułu dotyczy leczenia nawrotów o wysokim stopniu złośliwości.

Najnowocześniejsze skany

Pierwszym krokiem jest zastosowanie optymalnej technologii skanowania w celu określenia, gdzie w organizmie znajduje się nowotwór. Obecnie najlepsze dostępne skany węzłów chłonnych (węzły chłonne są zwykle pierwszym miejscem przerzutów) to C¹¹ Octan lub C¹¹ Skany PET z choliny. Niestety w Stanach Zjednoczonych te skany są dostępne tylko w Phoenix Molecular lub w Mayo Clinic. Ostatnio szerzej dostępny stał się nowy rodzaj skanu PET o nazwie Axumin. Badania porównujące względną dokładność Axumin z C¹¹ PET są w toku. Kolejny, nowszy rodzaj skanu PET o nazwie galu⁶⁸ PSMA rozpoczyna obecnie badania kliniczne w różnych ośrodkach w Stanach Zjednoczonych.

Oprócz węzłów chłonnych postępujący rak prostaty często rozprzestrzenia się na kości. Nie można przecenić znaczenia dokładnych skanów w wykrywaniu wczesnych chorób. Ostatnio technologia skanowania kości została znacznie ulepszona dzięki zastosowaniu nowego F¹⁸ Technologia PET. Jeśli to możliwe, F¹⁸ Należy stosować skany kości PET zamiast starszego Technisium⁹⁹ metodologia. Skany PET w kierunku raka prostaty to rewolucyjne nowe rozwiązanie, które umożliwia lekarzom stosowanie potencjalnie leczniczej radioterapii w znacznie bardziej inteligentny sposób.

Promieniowanie Plus Lupron Plus Casodex

Po określeniu zakresu choroby za pomocą dokładnego skanowania, zakładając, że liczba przerzutów jest stosunkowo ograniczona (powiedzmy nie więcej niż pięć), pierwszym krokiem jest rozpoczęcie leczenia preparatem Lupron plus Casodex z planem kontynuowania go przez co najmniej jeden rok. Ogólnie rzecz biorąc, kilka miesięcy po rozpoczęciu stosowania preparatu Lupron, naświetlane są znane miejsca przerzutów (te, które zostały wykryte podczas skanowania) wraz z dalszym „ślepym” napromienianiem dołu prostaty i „normalnych” węzłów chłonnych miednicy. Te obszary ciała są leczone, ponieważ są najczęstszym miejscem występowania choroby mikroskopowej, a nawet nowoczesne skany PET mogą nie wykryć tutaj raka.

Choroba mikroskopowa poza polem promieniowania

Badania wyraźnie pokazują, że kiedy promieniowanie jest skierowane na znane miejsca choroby, zwykle osiąga się sterylizację nowotworu w tych miejscach. Tak więc niepowodzenia leczenia są zwykle związane z niewielkimi ilościami mikroskopijnych chorób w innych częściach ciała, które nie zostały wykryte, pomimo najlepszej dostępnej technologii skanowania. Dlatego w przypadku tych bardziej niebezpiecznych rodzajów raka prostaty, które szybko się podwajają, zastosowanie agresywnej strategii polegającej na stosowaniu leków ogólnoustrojowych, które mają działanie przeciwnowotworowe na całe ciało, ma dużo sensu. Jak już wspomniano powyżej, terapia przeciwnowotworowa jest najskuteczniejsza, gdy rozpoczyna się leczenie na wcześniejszym etapie, gdy choroba jest jeszcze mikroskopijna.

Wiele leków eliminujących chorobę mikroskopową

Ponieważ Lupron i Casodex mogą być tak integralnymi graczami w grze w leczenie, niektórzy mogą się zastanawiać, czy istnieją inne rodzaje skutecznych terapii przeciwnowotworowych. Gdy pytanie jest sformułowane w ten sposób, od razu przychodzą na myśl dwa leki, Zytiga i Xtandi. Te potężne środki wykazały skuteczność przeciwnowotworową nawet podczas leczenia mężczyzn, u których rak rozwinął oporność na Lupron! Biorąc pod uwagę, że są to wygodne środki doustne z możliwym do opanowania profilem działań niepożądanych, logiczne jest rozważenie zastąpienia Casodex Zytiga lub Xtandi.

A co z chemioterapią?

Oprócz stosowania kombinacji leków, jak opisano w poprzednim akapicie, raporty wskazują również, że dodanie chemioterapii z lekiem o nazwie Taxotere może jeszcze bardziej poprawić przeżywalność. Chociaż takie wnioski są wstępne, badania oceniające połączenie Taxotere z Xtandi lub Zytiga wskazują, że takie podejście może być wykonalne.

Mężczyźni, u których rak prostaty nawraca po operacji, nie mogą przyjąć uniwersalnego podejścia do leczenia. Kiedy czas podwajania PSA jest bardzo wolny, mężczyzn można bezpiecznie obserwować. Kiedy czas podwojenia PSA jest nieco szybszy, promieniowanie, Lupron lub oba mogą skutecznie zapobiegać progresji choroby przez ponad dekadę. Mężczyźni z agresywnymi nawrotami, sygnalizowanymi bardzo szybkim czasem podwajania PSA, powinni zdecydowanie rozważyć natychmiastowe rozpoczęcie skojarzonych terapii wielokrotnych.