Pozytywne marginesy po operacji raka prostaty

Anatomiczne położenie gruczołu krokowego, znajdującego się w milimetrach od pęcherza moczowego i odbytnicy, sprawia, że ​​urolodzy po prostu nie są w stanie wyciąć szerokiego marginesu wokół gruczołu. Krojenie do pęcherza lub odbytnicy nie wchodzi w grę. Niestety, jeśli rak pacjenta przerośnie przez torebkę, zamiast przeciąć nowotwór, chirurg będzie zmuszony do przecięcia nowotworu podczas próby usunięcia gruczołu. Kiedy tak się dzieje, nazywa się to „dodatnim marginesem”.

Pozostawienie raka za sobą jest z pewnością ponurą porażką. W końcu, jeśli nowotwór nie może być całkowicie usunięty, to po co przeprowadzać operację? W rzeczywistości przed operacją zawsze istnieje niepewność co do rozległości nowotworu. Podczas operacji mikroskopijna choroba poza prostatą jest niewidoczna gołym okiem. Pamiętaj, sztuka chirurgicznego usuwania prostaty została rozwinięta w poprzedniej epoce, kiedy wszystkie nowotwory były postrzegane jako zagrażające życiu, a operacja była jedyną dostępną opcją. W tamtych czasach technologia radiacyjna była zdecydowanie gorsza. Wskaźniki wyleczeń były znacznie niższe w przypadku promieniowania, a toksyczne skutki uboczne były gorsze.

Nowoczesne obrazowanie za pomocą wieloparametrowego MRI 3T wykonywane przed zabiegiem, choć nie jest doskonałe, może znacznie usprawnić planowanie operacji. Niestety, tylko mniejszość z 70 000 mężczyzn poddawanych co roku operacjom odnosi korzyści dzięki skanowaniu w celu planowania operacji przed operacją. Miejmy nadzieję, że ta polityka się zmieni.

Ze względu na opisane powyżej okoliczności anatomiczne rak pozostaje w ciele pacjenta średnio od 10% do 50% czasu. Dodatni margines może pojawić się po raz pierwszy kilka dni po operacji. Po usunięciu prostata jest analizowana w laboratorium przez specjalistę zwanego patologiem. Gruczoł krokowy jest przygotowywany do oceny mikroskopowej najpierw poprzez wrzucenie go do butelki z atramentem, tak aby pokryta była cała zewnętrzna warstwa gruczołu. Następnie gruczoł tnie się poziomo na cienkie obszary, zwracając szczególną uwagę na obszar gruczołu, w którym znajduje się nowotwór. Jeśli guz jest obserwowany „wbijając się” w obszar pokryty tuszem, oznacza to, że skalpel chirurga przecina guz podczas operacji, pozostawiając guza w ciele pacjenta.

Obecność dodatniego marginesu może być mniej lub bardziej poważna w zależności od wyniku Gleasona i zakresu marginesów. Ostatnie dane z Francji sugerują, że ryzyko nawrotu nowotworu w przyszłości u mężczyzn, którzy mieli prostatektomię z dodatnimi marginesami, zależy od rozległości marginesów, z nawrotem wahającym się od około 12% dla marginesów mniejszych niż 3 mm do 54% dla marginesów większych niż 3 mm . Jednakże, gdy wynik Gleasona jest wyższy lub jeśli dodatnie marginesy są duże, ryzyko przyszłego nawrotu może zbliżyć się do 100%.

Dalsze leczenie, gdy marginesy są dodatnie

Podjęcie decyzji o dalszym leczeniu po operacji, gdy marginesy są dodatnie, może być trudne. Jedną z opcji jest po prostu obserwowanie sytuacji podczas ścisłego monitorowania poziomów PSA. To podejście jest bardziej atrakcyjne, gdy wynik Gleasona jest niższy i występują mniej rozległe dodatnie marże. Mężczyźni, którzy pozostają w remisji, mogą całkowicie uniknąć związanych z leczeniem skutków ubocznych promieniowania. W erze szybko rozwijającej się technologii mężczyźni, którzy przechodzą opóźnione leczenie z powodu rosnącego PSA w przyszłości, mogą również „dziadkiem” w erę ulepszonej terapii, która jest mniej toksyczna i bardziej skuteczna.

W przypadku mężczyzn, którzy decydują się na obserwację, monitorowanie PSA powinno być wykonywane za pomocą ultraczułej technologii. Następnie, jeśli PSA wzrośnie, leczenie można rozpocząć na bardzo wczesnym etapie, gdy PSA jest nadal mniejsze niż 0,1. Wskaźniki wyleczeń są najlepsze, gdy leczenie rozpoczyna się przy niższym poziomie PSA.

Gdy marginesy chirurgiczne są dodatnie, kilka badań pokazuje, że natychmiastowe napromieniowanie dołu prostaty obniży częstość nawrotów i może nieznacznie poprawić 10-letnie przeżycie. Jednak ponieważ tylko u 50% mężczyzn nastąpi nawrót, rozsądną alternatywą może być czekanie na dowody wzrostu PSA przed rozpoczęciem radioterapii. Generalnie proces monitorowania polega na sprawdzaniu PSA co 3 miesiące. Promieniowanie jest inicjowane, jeśli PSA wzrośnie powyżej 0,1 lub 0,2.

Promieniowanie jest najczęstszym sposobem leczenia nawrotu miejscowego po zabiegu chirurgicznym. Chociaż promieniowanie jest często skuteczne, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia mikroskopijnych przerzutów poza dołem prostaty w innym obszarze ciała. Samo promieniowanie do dołu nie wyleczy, jeśli choroba się rozprzestrzeni. Niestety, ostateczne ustalenie dotyczące obecności lub braku mikroskopijnych przerzutów nigdy nie może być pewne. Żadna obecna technologia nie wykrywa konsekwentnie mikroskopijnych chorób ze 100% dokładnością.

Doświadczeni specjaliści nauczyli się z doświadczenia, że ​​mikroskopijne przerzuty są bardziej prawdopodobne, gdy wynik Gleasona jest wysoki i gdy dodatnie marginesy chirurgiczne są bardziej rozległe. W takich sytuacjach pole promieniowania powinno być prawdopodobnie rozszerzone, aby objąć węzły chłonne. Powszechnie zaleca się również terapię hormonalną Lupronem.

Wiele dodatnich marginesów

Monitorowanie raka prostaty bez natychmiastowego leczenia nie jest odpowiednie dla mężczyzn, którzy mają wiele dodatnich marginesów. Liczne marginesy zwykle oznaczają, że pierwotny rak był duży io wysokim stopniu złośliwości. Program monitorowania w tej sytuacji jest nieodpowiedni, ponieważ agresywne nowotwory prawie zawsze w pewnym momencie nawracają. Opóźnienie leczenia po prostu daje więcej czasu na rozwój i rozprzestrzenianie się nowotworu.

Mężczyźni z wieloma dodatnimi marginesami po operacji powinni być leczeni za pomocą podejścia multimodalnego, które obejmuje radioterapię, terapię hormonalną, a być może nawet chemioterapię. Zasadniczo nadszedł czas, aby podjąć agresywny, ostateczny wysiłek, aby wyleczyć chorobę. Wśród ekspertów istnieją znaczne różnice co do dokładnego protokołu, który należy zalecić. Jednak ogólnie rzecz biorąc, programy leczenia mają tendencję do naśladowania sposobu postępowania w przypadku nowo zdiagnozowanej choroby wysokiego ryzyka (patrz poniżej). Programy badawcze rozważają również dodanie silniejszych środków hormonalnych, takich jak Xtandi lub Zytiga, lub dodanie czterech do sześciu cykli chemioterapii z Taxotere, aby sprawdzić, czy można jeszcze poprawić wskaźniki wyleczeń.

Przed rozpoczęciem leczenia warto odczekać kilka miesięcy po operacji. Zapewnia to trochę czasu na gojenie i miejmy nadzieję, że pozwoli na przywrócenie kontroli moczu przed rozpoczęciem leczenia. Dalsze opóźnienie, w nadziei, że funkcja erekcji zostanie wznowiona – proces, który może wymagać nawet dwóch lat – zwykle nie jest rozsądna. Zakładając, że nie wystąpiły nieprzewidziane powikłania, rozpoczyna się terapię hormonalną preparatami Lupron i Casodex i kontynuuje ją przez 12-18 miesięcy. (Terapia hormonalna wiąże się z wieloma potencjalnymi skutkami ubocznymi, z których część można złagodzić za pomocą leków, diety i ćwiczeń fizycznych.) Należy również skonsultować się z doświadczonym radioterapeutą, który ma doświadczenie w leczeniu węzłów chłonnych miednicy. uzyskany.

Zwykła rada dla mężczyzn z wieloma dodatnimi marginesami to rozpoczęcie radioterapii skierowanej na dół prostaty i węzły chłonne miednicy. Węzły miednicy są pierwszym punktem wyjścia dla raka, jeśli ma się rozprzestrzenić. Promieniowanie rozpoczyna się około 60 dni po rozpoczęciu Lupronu i Casodexu.

Po zakończeniu radioterapii i terapii hormonalnej konieczny jest stały nadzór. Poziom testosteronu i PSA jest monitorowany co trzy miesiące przez dwa lata, a następnie co sześć miesięcy przez kolejne trzy lata. Monitorowanie testosteronu może zatrzymać się po powrocie do normalnego poziomu. Wszyscy mężczyźni, którzy przeszli promieniowanie, nawet ci, którzy zostali wyleczeni, będą potrzebować corocznego monitorowania przez całe życie ze względu na ryzyko wtórnych guzów pęcherza moczowego lub odbytnicy wywołanych promieniowaniem. Chociaż te typy nowotworów są rzadkie, wczesne wykrycie prowadzi do mniej toksycznej, bardziej skutecznej terapii.