Zaskakujące rzeczy, których nie obejmuje ubezpieczenie zdrowotne

Łamać prawo

Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokrywać kosztów opieki zdrowotnej, które poniosłeś, robiąc coś nielegalnego. Znane jako wykluczenie działań niezgodnych z prawem, jeśli Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego je obejmuje, oznacza to, że nie otrzymasz pokrycia kosztów opieki zdrowotnej spowodowanych udziałem w działaniu niezgodnym z prawem.

Zarobiłeś rachunek za pogotowie na 2000 dolarów, gdy spaliłeś się, rozpalając grilla na rodzinnym pikniku? Prawdopodobnie jest zakryty.

Zebrać opłatę w wysokości 200 000 USD z oddziału intensywnej opieki medycznej po tym, jak złapałeś się w ogniu za darmo kokainą? Jeśli Twoja polisa ubezpieczenia zdrowotnego zawiera wykluczenie z nielegalnego działania, rachunek przyjdzie do Ciebie.

Niektóre stany ograniczają wykluczenia działań niezgodnych z prawem, a wiele stanów zabrania ubezpieczycielom wprowadzania wykluczeń z ubezpieczenia na podstawie tego, że ubezpieczony jest pod wpływem narkotyków i/lub alkoholu. Możesz skontaktować się z działem ubezpieczeniowym w swoim stanie, aby dowiedzieć się więcej o tym, czy ubezpieczyciele mogą odmówić ubezpieczenia w sytuacjach, które wiążą się z czynami niezgodnymi z prawem.

Wyłączenie działań niezgodnych z prawem dotyczy na ogół roszczeń, które w sposób niezamierzony wynikają z popełnienia czynu zabronionego (np. prowadzenie pojazdu pod wpływem alkoholu). Ale marihuana medyczna jest przykładem sytuacji, w której sama recepta nie jest objęta ubezpieczeniem z powodu bagna związanego z jej legalnością. Medyczna marihuana jest legalna w większości Stanów Zjednoczonych od 2020 roku, ale technicznie nadal jest to niezgodne z prawem federalnym. Nie jest więc objęty ubezpieczeniem zdrowotnym, nawet jeśli jest przepisany przez lekarza i legalny w Twoim stanie.

Szczepienia podróżne

Robisz zdjęcia przed egzotycznymi zagranicznymi wakacjami? Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie pokrywać kosztów szczepień w podróży. Podczas gdy wszystkie plany ubezpieczenia zdrowotnego bez dziadka obejmują szczepionki rutynowo zalecane do profilaktyki w Stanach Zjednoczonych, szczepionki przeciwko chorobom tropikalnym, które nie stanowią problemu w Twoim miejscu zamieszkania, prawdopodobnie nie są objęte Twoim planem ubezpieczenia zdrowotnego.

Potrzebujesz zastrzyku na tężec, ponieważ skaleczyłeś się w ogrodzie na swoim podwórku? Rachunek prawdopodobnie pokrywa twoje ubezpieczenie zdrowotne.

Potrzebujesz szczepionki na żółtą febrę, aby móc spływać po Amazonce? Przygotuj się, że sam za to zapłacisz.

Wcześniejsze zezwolenia nie gwarantują płatności z ubezpieczenia zdrowotnego

Czy uważasz, że uzyskanie uprzedniej zgody firmy ubezpieczeniowej na kosztowny rezonans magnetyczny, tomografię komputerową lub procedurę oznacza, że ​​firma ubezpieczeniowa zgodziła się pokryć rachunek? Pomyśl jeszcze raz.

Wiele firm ubezpieczeniowych wymaga wstępnej autoryzacji przed wykonaniem kosztownych testów lub procedur. Ale zatwierdzona uprzednia autoryzacja to nie to samo, co zatwierdzone roszczenie. Oto przykład wcześniejszej klauzuli autoryzacyjnej od Cigna:KątKąt

„Uprzednia zgoda nie stanowi gwarancji, że usługi są objęte gwarancją. Uprzednia zgoda jest określeniem konieczności medycznej i nie jest gwarancją wypłaty roszczeń. Na zwrot kosztów roszczenia mogą mieć wpływ różne czynniki, w tym kwalifikowalność, status uczestnictwa i świadczenia w czas świadczenia usługi.”

Wszyscy ubezpieczyciele generalnie używają podobnego języka w swoich zestawieniach świadczeń i zakresu ubezpieczenia. W większości przypadków wcześniej zatwierdzona usługa zostanie objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, chociaż będziesz musiał zapłacić wszelki podział kosztów wymagany zgodnie z warunkami Twojego planu. Ale ważne jest, aby zrozumieć, że uprzednia zgoda nie jest gwarancją ubezpieczenia, a roszczenie nadal może zostać odrzucone po złożeniu go ubezpieczycielowi.

Nieprawidłowy status przyjęcia do szpitala: status obserwacji a status hospitalizacji

Twoje ubezpieczenie zdrowotne może nie zapłacić za pobyt w szpitalu, jeśli zostałeś przyjęty do szpitala, ale Twoja firma ubezpieczeniowa uważa, że ​​powinieneś być w statusie obserwacji.

Kiedy trafiasz do szpitala, otrzymujesz status: Pacjent hospitalizowany lub Obserwacja.

Pacjenci obserwacyjni są technicznie ambulatoriami, chociaż pozostają na noc lub nawet dłużej w sali szpitalnej, podobnie jak pacjenci hospitalizowani. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli Twój lekarz oczekuje, że będziesz w szpitalu przez co najmniej dwie do północy, Twój pobyt zostanie uznany za hospitalizację. Ale nie będziesz wiedział, jaki status Ci przypisano, chyba że o to poprosisz.

Twój status przyjęcia jest bardzo ważny dla twojego portfela. Jeśli twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare ustali, że powinieneś być w stanie obserwacji, kiedy faktycznie zostałeś przyjęty do szpitala, firma ubezpieczeniowa może odmówić zapłaty rachunku za szpital.

Z drugiej strony, jeśli zostaniesz objęty statusem obserwacji podczas pobytu w szpitalu, możesz być odpowiedzialny za większą część rachunku niż w przypadku hospitalizacji. Jest to szczególnie ważne dla pacjentów Medicare, ponieważ stacjonarna opieka szpitalna (objęta Medicare Część A) ma jeden udział własny, który obejmuje do 60 dni w szpitalu, podczas gdy opieka ambulatoryjna (objęta Medicare Część B) ma 20% współubezpieczenia bez ograniczenia na koszty własne.

Z drugiej strony, jeśli będziesz musiał pozostać w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej po opuszczeniu szpitala, Medicare pokryje to tylko wtedy, gdy spędziłeś w szpitalu co najmniej trzy dni jako pacjent hospitalizowany przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej . Czas spędzony w szpitalu jako pod obserwacją nie wlicza się do dni szpitalnych wymaganych do aktywowania ubezpieczenia Medicare dla wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej.

Dowiedz się więcej o stanie obserwacji, o tym, jak działają wskazówki dotyczące obserwacji i dlaczego to kosztuje więcej.

Opieka w domu opieki

Myślisz, że Twoje ubezpieczenie zdrowotne lub Medicare pokryją koszty opieki w domu opieki, gdy nie będziesz w stanie zadbać o siebie? Pomyśl jeszcze raz.

Ani Medicare, ani prywatne firmy ubezpieczeniowe nie płacą za opiekę długoterminową. Jeśli nie masz ubezpieczenia na opiekę długoterminową lub nie kwalifikujesz się do ubezpieczenia Medicaid, będziesz musiał sam zapłacić za dom opieki, placówkę opiekuńczą lub domową opiekę zdrowotną (większość mieszkańców domów opieki kwalifikuje się do Medicaid, który płaci za opiekę pozbawienia wolności, gdy dana osoba wyczerpała prawie cały swój majątek).

Nie oznacza to, że firmy Medicare i ubezpieczenia zdrowotne nigdy nie zapłacą za pobyt w domu opieki. W rzeczywistości Medicare może zapłacić za krótkoterminowe, wykwalifikowane usługi rehabilitacyjne w domu opieki (zakładając, że spędziłeś co najmniej trzy dni w szpitalu jako pacjent hospitalizowany przed przeniesieniem do wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej). Ale nie zapłaci za długoterminowe usługi powiernicze.

Kluczem jest tutaj, dlaczego potrzebujesz domu opieki. Jeśli celem opieki w domu opieki jest rehabilitacja, innymi słowy, jeśli próbujesz odzyskać umiejętności, których odzyskania masz rozsądną szansę, wówczas ubezpieczyciel zdrowotny może płacić za dom opieki przez krótki okres czasu. Na przykład możesz otrzymać pozwolenie na pobyt w domu opieki po wyniszczającym udarze mózgu podczas intensywnej terapii fizycznej, zajęciowej i logopedycznej, która pomoże ci ponownie nauczyć się wstawania z pozycji siedzącej, odżywiania się i mycia zębów.

Jeżeli celem pobytu w domu opieki jest czysto opieka (tj. pomoc w czynnościach życia codziennego, a nie dążenie do odzyskania utraconych umiejętności i powrotu do własnego domu), to pobyt w domu opieki nie jest objęty ubezpieczeniem zdrowotnym.

Istnieją dwa godne uwagi wyjątki. Medicaid, państwowy program ubezpieczeniowy dla osób o niskich dochodach, obejmuje długoterminową opiekę domową dla osób o niskich dochodach, które nie mają środków na opłacenie własnej opieki. Ponadto wiele programów hospicyjnych zapewnia możliwość opieki w domu opieki lub stacjonarnym ośrodku hospicyjnym. Ale ponieważ usługi hospicyjne są przeznaczone dla nieuleczalnie chorych, których przewidywana długość życia jest krótsza niż sześć miesięcy, prawdopodobnie nie będziesz potrzebować tego świadczenia przez długi czas, jeśli się do niego kwalifikujesz.

Ustawa o przystępnej cenie zawierała postanowienie zwane Ustawą CLASS (program Community Living Assistance Services and Supports), który pozwalałby ludziom zapisać się do programu publicznego, który zapewniałby świadczenia na pokrycie niektórych kosztów opieki długoterminowej. Jednak jesienią 2011 roku, półtora roku po uchwaleniu ACA, rząd federalny zniósł ustawę CLASS, obawiając się, że nie będzie ona miała długoterminowej rentowności.

Na razie ludzie zasadniczo mają trzy opcje objęcia opieką długoterminową: mogą wykorzystać cały swój majątek, w którym to momencie prawdopodobnie będą kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem Medicaid lub mogą wykupić prywatną polisę na opiekę długoterminową lub mogą polegać na osobistych funduszach na pokrycie ewentualnych rachunków za opiekę długoterminową. Jednak poleganie na ubezpieczeniu zdrowotnym (innym niż Medicaid) nie będzie działać.