Jak działają systemy płatności capitation w opiece zdrowotnej

Capitation to rodzaj systemu płatności za opiekę zdrowotną, w którym lekarz lub szpital otrzymuje stałą kwotę za pacjenta przez określony czas przez ubezpieczyciela lub stowarzyszenie lekarzy.

Płaci lekarzowi, zwanemu lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (PCP), ustaloną kwotę za każdego zarejestrowanego pacjenta, niezależnie od tego, czy pacjent szuka opieki, czy nie. PCP jest zwykle kontraktowana z rodzajem organizacji utrzymania zdrowia (HMO) znanej jako niezależne stowarzyszenie praktyki (IPA), której rolą jest rekrutacja pacjentów.

Wysokość wynagrodzenia opiera się na średnim oczekiwanym wykorzystaniu opieki zdrowotnej każdego pacjenta w grupie, przy wyższych kosztach wykorzystania przypisanych do grup o większych oczekiwanych potrzebach medycznych.

Przykłady kapitacji w opiece zdrowotnej

Przykładem modelu kapitacyjnego może być IPA, który negocjuje opłatę w wysokości 500 USD rocznie na pacjenta z zatwierdzonym PCP. W przypadku grupy HMO składającej się z 1000 pacjentów, PCP otrzymywałby 500 000 dolarów rocznie, aw zamian miałby świadczyć wszystkie autoryzowane usługi medyczne dla 1000 pacjentów w tym roku.

Jeśli indywidualny pacjent korzysta z usług opieki zdrowotnej o wartości 2000 USD, praktyka kończy się utratą 1500 USD na tym pacjencie. Z drugiej strony, jeśli osoba korzysta z usług opieki zdrowotnej o wartości tylko 10 dolarów, lekarz może zarobić 490 dolarów.

Przewidywana rentowność tego modelu jest ostatecznie oparta na tym, ile opieki zdrowotnej grupa prawdopodobnie będzie potrzebować. Biorąc pod uwagę, że pacjenci z wcześniej istniejącymi schorzeniami będą często mieszani z młodszymi, zdrowszymi, oczekiwane zyski mogą czasami zbiegać się z rzeczywistym zyskiem.

Istnieją zarówno podstawowe, jak i drugorzędne relacje kapitacyjne:

• Kapitacja pierwotna to relacja, w której PCP jest opłacany bezpośrednio przez IPA za każdego pacjenta, który zdecyduje się skorzystać z tej praktyki.

• Drugorzędna kapitacja to taka, w której drugorzędny dostawca zatwierdzony przez IPA (taki jak laboratorium, jednostka radiologii lub specjalista medyczny) jest opłacany z zarejestrowanego członkostwa PCP, gdy jest używany.

Istnieją nawet osoby zakontraktowane w ramach profilaktycznego modelu zdrowia, które otrzymują większe nagrody finansowe za zapobieganie, a nie leczenie chorób. W tym modelu PCP najbardziej skorzystałby na unikaniu kosztownych procedur medycznych.

Korzyści z systemu napisów

Grupy, które najprawdopodobniej skorzystają z systemu kapitacyjnego w opiece zdrowotnej, to HMO i IPA.

Główną korzyścią dla lekarza są niższe koszty prowadzenia ksiąg rachunkowych. Lekarz zatrudniony przez IPA nie musi utrzymywać większego personelu rozliczeniowego, ani też nie musi czekać na zwrot kosztów za swoje usługi. Zmniejszenie tych kosztów i kłopotów może pozwolić praktyce na leczenie większej liczby pacjentów przy niższych całkowitych kosztach operacyjnych.

Korzyścią dla IPA jest to, że zniechęca on PCP do zapewniania większej opieki niż jest to konieczne lub stosowania kosztownych procedur, które mogą być nie bardziej skuteczne niż te niedrogie. Zmniejsza ryzyko nadmiernych opłat za procedury, które mogą być lub nie być konieczne.

Główną korzyścią dla pacjenta jest uniknięcie niepotrzebnych i często czasochłonnych procedur, które mogą powodować wyższe wydatki z własnej kieszeni.

Wady systemu napisów

Jedną z głównych obaw związanych z kapitacją w opiece zdrowotnej (i skargą powtarzaną przez wielu zapisywanych do HMO) jest to, że praktyka zachęca lekarzy do zapisywania jak największej liczby pacjentów, pozostawiając coraz mniej czasu na faktyczne spotkanie z pacjentem.

Nie jest niczym niezwykłym, na przykład, gdy pacjent HMO skarży się na wizyty trwające nie dłużej niż kilka minut lub lekarzy oferujących diagnozy bez dotykania lub badania pacjenta.

Chociaż szerszym celem kapitacji może być zniechęcanie do nadmiernych kosztów i wydatków (z których oba mogą wpływać na koszt składek), może to robić ze szkodą dla indywidualnego pacjenta potrzebującego lepszej opieki.

Aby zwiększyć rentowność, praktyka medyczna może zmienić sposób, w jaki w przeciwnym razie traktowałaby pacjenta lub wprowadzić zasady, które aktywnie wykluczają procedury, do których pacjent może być uprawniony. Staje się formą racjonowania opieki zdrowotnej, dzięki której ogólny poziom opieki może zostać zmniejszony w celu osiągnięcia większych korzyści finansowych.

Niektórzy twierdzą, że kapitacja jest bardziej opłacalnym i odpowiedzialnym modelem opieki zdrowotnej, i istnieją dowody na poparcie tego twierdzenia. Przegląd badań z 2009 r. wykazał, że kapitacja była najbardziej opłacalna w grupach o umiarkowanych potrzebach w zakresie opieki zdrowotnej, gdzie praktyki zgłaszały mniej zachorowań i więcej zapisów niż praktyki typu „fe-for-service”.

Z kolei badanie przeprowadzone przez Center for Studying Health System Change w Waszyngtonie DC wykazało, że aż 7% lekarzy aktywnie ograniczało swoje usługi w wyniku zachęt finansowych i stwierdziło, że „przychody grupy w postaci kapitacji były związane z zachęty do ograniczania usług”.