Co to jest status obserwacji szpitalnej?

Kiedy pacjent trafia do szpitala, otrzymuje status. Status hospitalizacji i status obserwacji — który jest technicznie określeniem ambulatoryjnym — to dwa najczęstsze przypadki.

Kiedy zostajesz przyjęty do szpitala, nie zawsze jest łatwo ustalić, czy zostałeś przyjęty jako pacjent hospitalizowany, czy uznawany za pacjenta ambulatoryjnego w ramach obserwacji szpitalnej.

Różnica między statusem hospitalizacji a statusem obserwacji

Status pacjenta hospitalizowanego to to, o czym zwykle myślimy jako o przyjęciu do szpitala. Status obserwacji to rodzaj statusu ambulatoryjnego. Jednak ktoś, kto ma status obserwacji szpitalnej, może spędzić wiele dni i nocy w szpitalu, nawet jeśli technicznie jest ambulatoryjnym. W rzeczywistości mogą leżeć w tym samym łóżku szpitalnym, tuż obok kogoś, kto jest hospitalizowany.

Obserwacja była kiedyś sposobem na zatrzymanie kogoś w szpitalu przez krótki czas, podczas gdy świadczeniodawcy próbowali zdecydować, czy jest wystarczająco chory, aby wymagać leczenia szpitalnego. Obecnie pacjenci poddani obserwacji mogą czasami przebywać w szpitalu przez kilka dni w stanie obserwacji. Łatwo zauważyć, jak może to być mylące dla pacjentów, ponieważ nie myślimy o „ambulatorium” jako o noclegu w szpitalu.

Dlaczego leczenie szpitalne a obserwacja ma znaczenie?

Jeśli śpisz na tym samym oddziale i otrzymujesz leczenie, którego potrzebujesz, dlaczego miałbyś się przejmować, czy masz status hospitalizacji, czy status obserwacji? Powinieneś się tym przejmować, ponieważ różnica może kosztować setki lub tysiące dolarów.

Dla osób korzystających z Medicare rozróżnienie między statusem hospitalizacji a statusem obserwacyjnym ma kluczowe znaczenie ze względu na bieżące koszty tej opieki, ale także na pokrycie opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej po pobycie w szpitalu. Zostało to opisane bardziej szczegółowo poniżej.

Twoja firma ubezpieczeniowa lub Medicare nie zapłaci za pobyt w szpitalu jako pacjent obserwacyjny w taki sam sposób, w jaki zapłaciłby jako pacjent hospitalizowany. Zamiast tego zapłacą za pobyt w szpitalu, korzystając z usług ambulatoryjnych w ramach świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego. Z komercyjnym planem ubezpieczeniowym możesz nie zauważyć dużej różnicy. Ale jeśli jesteś zapisany do Original Medicare (Część A i Część B), różnica może być bardzo znacząca.

Chociaż są skomplikowane i mylące, istnieją zasady lub przynajmniej wytyczne, których Twój lekarz i szpital przestrzegają przy podejmowaniu decyzji o przyznaniu Ci statusu obserwacji szpitalnej lub statusu hospitalizacji.

Aby zrozumieć, jak działają wytyczne dotyczące obserwacji i dlaczego szpitale przypisują pacjentom status obserwacji, zobacz, dlaczego zapłacisz więcej.

Przykład

Pan Smith przychodzi na pogotowie z bólem w klatce piersiowej. Nie mogąc z całą pewnością stwierdzić, czy pan Smith ma atak serca, kardiolog dr Jones umieszcza pana Smitha w szpitalu na obserwację.

Pan Smith spędza noc w szpitalnej sali podłączonej do monitora serca. Przez całą noc pielęgniarki regularnie go sprawdzają. Dostaje tlen i co kilka godzin wykonuje badania krwi. Dr Jones mógł nawet zlecić bardziej szczegółowe testy w celu określenia stanu serca pana Smitha.

Późnym wieczorem następnego dnia, po dwóch dniach i jednej nocy w szpitalu, dr Jones ma wystarczająco dużo informacji, aby stwierdzić, że pan Smith nie miał zawału serca. Pan Smith zostaje odesłany do domu.

Firma ubezpieczeniowa pana Smitha pokrywa część kosztów jego pobytu w szpitalu w ramach świadczeń ambulatoryjnych pana Smitha. (Jeżeli pan Smith ma Medicare, Medicare Część B pokryje 80% zatwierdzonych przez Medicare kosztów usług otrzymanych przez Pana Smitha podczas jego pobytu obserwacyjnego, zakładając, że zapłacił już swoją część B odliczeń za dany rok.)

W tym przypadku załóżmy, że polisa ubezpieczenia zdrowotnego pana Smitha ma koasekurację w wysokości 25% na usługi ambulatoryjne. Więc pan Smith płaci za 25% opłaty za każde badanie krwi i prześwietlenie. Płaci również 25% opłaty za tlen, opłaty za monitorowanie serca oraz opłat godzinowych szpitala za usługi obserwacji ambulatoryjnej.

Gdyby pan Smith otrzymał dokładnie te same usługi, co pacjent hospitalizowany, a nie status obserwacji, w zależności od rodzaju posiadanego ubezpieczenia, mógł być winien jednorazową dopłatę za pobyt w szpitalu, a jego ubezpieczenie zdrowotne pokryłoby resztę opłat.

Ale często zdarza się, że plany ubezpieczenia zdrowotnego wliczają hospitalizację do udziału własnego w planie, a następnie zaczynają naliczać opłaty za współubezpieczenie. W takim przypadku całkowita kwota, którą był winien pan Smith, mogła być z grubsza podobna.

W ramach Original Medicare, w 2021 r. pan Smith zapłaciłby 1484 USD za pobyt w szpitalu, gdyby został uznany za hospitalizowanego, plus część B kosztów usług lekarskich, które otrzymał podczas pobytu w szpitalu (to 203 USD rocznego udziału własnego, plus 20% kwoty usług lekarskich zatwierdzonej przez Medicare).

Ale jeśli zostanie uznany za pacjenta ambulatoryjnego, a jego pobyt zostanie sklasyfikowany jako pobyt obserwacyjny, będzie winien odliczenie części B w wysokości 203 USD (zakładając, że nie spełnił tego wcześniej w tym roku) plus 20% wszystkich zatwierdzonych przez Medicare kosztów związanych z jego pobyt. Zatem jego obserwowane koszty będą zależeć od tego, ile opieki mu zapewniono i ile testów zostało przeprowadzonych (wiele osób zapisanych do Medicare ma również dodatkowe ubezpieczenie w postaci ubezpieczenia Medigap, Medicaid lub świadczeń zdrowotnych dla emeryta od poprzedniego pracodawcy, co odebrać część lub całość kosztów z własnej kieszeni w ramach Medicare).

Opieka szpitalna a obserwacja i opieka Medicare dla wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej

Pacjenci czasami czują się wystarczająco dobrze, aby opuścić szpital, ale jeszcze nie na tyle dobrze, aby wrócić do domu. Do wypełnienia tej luki można wykorzystać wykwalifikowane placówki pielęgniarskie. Na przykład pacjent, który ma wymianę stawu kolanowego, może potrzebować tylko kilku dni w szpitalu, ale nadal może wymagać obniżonego poziomu opieki w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej, zanim będzie mógł wrócić do domu.

Oryginalne Medicare płaci za opiekę w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej tylko wtedy, gdy poprzedza ją co najmniej trzydniowy pobyt w szpitalu (plany Medicare Advantage mogą odstąpić od tego wymogu, i CMS zrezygnował również z tego dla „osób, które doświadczają zwichnięć lub są w inny sposób dotknięte COVID-19”.)

Jest to jeden z powodów, dla których ważne jest, aby pacjenci i ich rodziny zrozumieli, czy stosuje się status pacjenta szpitalnego, czy obserwacyjnego. Ten wymóg trzydniowego pobytu w szpitalu może być mylący dla pacjentów, zwłaszcza jeśli nie rozumieją, w jaki sposób pobyt w szpitalu może być nadal klasyfikowany jako opieka ambulatoryjna.

Rzecznicy konsumentów, prawodawcy, a nawet szefowa Centrów Medicare i Medicaid wskazują, że rozwiązanie tego problemu jest priorytetem, więc okaże się, czy zasada trzech dni będzie obowiązywać w przyszłości (i jak wspomniano powyżej, zostało uchylone dla osób dotkniętych COVID-19).

Ale na razie nadal ważne jest, aby pacjenci, zwłaszcza jeśli mają Medicare, zrozumieli, czy ich pobyt w szpitalu jest klasyfikowany jako hospitalizacja, czy na obserwację.

Istnieje jednak procedura odwoławcza dla pacjentów korzystających z Medicare, których pobyt w szpitalu został zakwalifikowany jako obserwacja, a późniejszy pobyt w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej nie został objęty. Wynika to z orzeczenia sądu wydanego w 2020 r. i dotyczy opieki medycznej z 2009 r. (pozew trwał kilka lat, zanim trafił do systemu sądowego).