Jak działa franszyza rodzinna?

Zagregowane odliczenie odnosi się do systemu, w którym większość planów zdrowotnych z wysokimi odliczeniami (HDHP) tradycyjnie stosuje się do odliczeń rodzinnych. Działa inaczej niż bardziej powszechne wbudowane odliczenia stosowane w ubezpieczeniach zdrowotnych innych niż HDHP.

Przyjrzyjmy się, jak działają, a także niektórym zmianom zasad, które zostały wdrożone w celu ochrony konsumentów w planach z zagregowanymi odliczeniami.

Zmiany, które zaszły w 2016 roku

Łączne odliczenia nadal mogą być stosowane i zostały szczegółowo opisane poniżej. Ale od 2016 roku wszystkie rodzinne plany zdrowotne muszą mieć wbudowane limity. Nie mogą one przekroczyć indywidualnego maksymalnego limitu na ten rok. Dotyczy to wszystkich planów zdrowotnych niebędących dziadkami (i planów zdrowotnych niebędących babciami; plany zdrowotne dla babci nadal istnieją w wielu stanach) na rynku ubezpieczeń indywidualnych i grupowych.

Na przykład w 2021 r. maksymalna kwota z własnej kieszeni wynosi 8550 USD, a w 2022 r. będzie to 8700 USD. Niezależnie od tego, w jaki sposób plan ustrukturyzuje jego odliczenie, żaden członek planu rodzinnego nie może być odpowiedzialny za więcej niż 8550 USD opłat za wydatki pokryte w sieci w 2021 r. lub za ponad 8700 USD za wydatki pokryte w sieci w 2022 r.

Tak więc plan zdrowotny nie może obejmować na przykład sumy 10 000 USD do odliczenia. Na przykład plan może nadal mieć łączny odliczenie 6000 USD, ponieważ jest to niższe niż indywidualne maksimum z własnej kieszeni.

Ponadto plany mogą nadal mieć odliczenia rodzinne, które są wyższe niż indywidualne maksimum z własnej kieszeni. Ale można je było spełnić tylko wtedy, gdyby więcej niż jeden członek rodziny miał roszczenia. Dzieje się tak, ponieważ plan nie może już wymagać, aby jeden członek rodziny spełniał łączny udział własny rodziny, który przekracza indywidualne maksimum z własnej kieszeni (ustawiane co roku przez HHS).

Mając to na uwadze, przyjrzyjmy się, jak działają odliczenia zagregowane.

Jak działa łączne odliczenie?

Z sumą odliczeń rodzinnych, plan zdrowotny nie zaczyna pokrywać kosztów opieki zdrowotnej po odliczeniu od nikogo w rodzinie, dopóki odliczenie całej rodziny nie zostanie spełnione. Po spełnieniu łącznego udziału własnego rodziny, ubezpieczenie zdrowotne obejmuje całą rodzinę.

Istnieją dwa sposoby spełnienia odliczenia łącznego:

1. Ponieważ każdy członek rodziny korzysta z usług opieki zdrowotnej i płaci za nie, kwota, którą płacą z własnej kieszeni za te usługi, jest zaliczana do łącznego udziału własnego rodziny. Po opłaceniu przez kilku członków rodziny kosztów uzyskania przychodu, łączna suma tych wydatków osiąga sumę kosztów uzyskania przychodu. Plan zdrowotny zaczyna wówczas pokrywać wydatki na opiekę zdrowotną całej rodziny (w całości lub z podziałem współubezpieczenia, który ma zastosowanie do planu po spełnieniu udziału własnego).
2. Jeden członek rodziny ponosi wysokie wydatki na opiekę zdrowotną. Kwota, jaką płaci z własnej kieszeni na te wydatki, jest wystarczająco duża, aby pokryć łączny udział rodziny. Plan zdrowotny zaczyna wówczas pokrywać koszty opieki zdrowotnej całej rodziny, nawet jeśli tylko jeden członek rodziny zapłacił cokolwiek na poczet całkowitego udziału własnego.

Jakie wydatki wliczają się do franszyzy rodzinnej?

Jedyne wydatki, które Twoje HDHP będą wliczać do Twojego łącznego odliczenia, to wydatki na świadczenia objęte ubezpieczeniem zdrowotnym. A jeśli plan jest HMO lub EPO, usługi prawdopodobnie będą musiały być otrzymane od dostawcy usług medycznych w sieci, ponieważ plany te na ogół nie obejmują opieki medycznej poza siecią.

Jeśli plan jest PPO lub POS, prawdopodobnie zapewni pokrycie opieki poza siecią, ale z wyższym maksymalnym odliczeniem i kwotą z własnej kieszeni. Opisane powyżej wartości maksymalne z własnej kieszeni mają zastosowanie tylko do opieki w sieci. Plany zdrowotne mogą mieć wyższe limity, jeśli zapewniają zasięg poza siecią, więc upewnij się, że rozumiesz, jak działa Twój plan zdrowotny.

Dopóki pozostajesz w sieci, lekarz lub szpital będą składać roszczenia w Twoim imieniu, a Ty będziesz mógł zobaczyć postępy w zakresie Twojego udziału własnego w wyjaśnieniu świadczeń, które wysyła Ci Twój ubezpieczyciel.

Jeśli masz plan, który zapewnia zasięg poza siecią, być może będziesz musiał złożyć własne roszczenia, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci. Będziesz chciał to zrobić, nawet jeśli wiesz, że nie spełniłeś udziału własnego i będziesz musiał sam zapłacić pełny koszt. Umożliwi to ubezpieczycielowi śledzenie postępów w zakresie odliczenia poza siecią. Jeśli spełnisz to w ciągu roku, Twój ubezpieczyciel zacznie również pokrywać część Twoich wydatków poza siecią (ponownie, wiele planów zdrowotnych w ogóle nie obejmuje opieki poza siecią, chyba że jest to nagły wypadek , więc może to nie dotyczyć Twojego planu).

Jakie wydatki są zwolnione z łącznego odliczenia?

W Stanach Zjednoczonych ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby plany zdrowotne płaciły za usługi profilaktycznej opieki zdrowotnej bez konieczności podziału kosztów. Oznacza to, że ubezpieczenie pokryje koszty takie jak szczepionka przeciw grypie, szczepienia dzieci i mammografia przesiewowa, nawet jeśli nie zapłaciłaś jeszcze swojego udziału własnego (pamiętaj, że nie cała opieka profilaktyczna jest bezpłatna).

Jak działa suma odliczeń w 2016 r. i później

Zgodnie z nowymi przepisami, które weszły w życie w 2016 r., plan zdrowotny nie może wymagać od żadnej osoby zapłaty udziału własnego, który jest wyższy niż federalny limit maksymalnej kwoty indywidualnego ubezpieczenia, nawet jeśli ta osoba jest objęta ubezpieczeniem łączny udział własny rodziny (w 2021 r. 8550 USD, w 2022 r. 8700 USD).

Przykład ilustruje, jak to działa:

Załóżmy, że łączny odliczenie dla twojego planu rodzinnego 2021 wynosi 12 000 $. Gdy jakikolwiek członek rodziny zapłaci 8550 USD na łączną kwotę podlegającą odliczeniu w 2021 r., Ochrona dla tej konkretnej osoby musi zostać uruchomiona bez konieczności dalszego dzielenia kosztów, takich jak copays lub współubezpieczenie.

Ubezpieczenie tej osoby zaczyna obowiązywać, ponieważ osiągnęła ona obecnie prawnie dostępny limit dla danej osoby. Jednak ubezpieczenie innych członków rodziny nadal nie zostanie włączone, dopóki nie zostanie spełniony cały łączny odliczenie rodziny.