Rozsądna i zwyczajowa opłata to kwota, którą określona firma ubezpieczeń zdrowotnych (lub samoubezpieczony plan zdrowotny) określa jako normalny lub akceptowalny zakres płatności za konkretną usługę zdrowotną lub procedurę medyczną. Rozsądne i zwyczajowe opłaty różnią się w zależności od ubezpieczyciela oraz w zależności od lokalizacji.
Ubezpieczyciel przyjrzy się średniej opłacie, jaką wszyscy świadczeniodawcy na danym obszarze pobierają za daną usługę i oprze rozsądną i zwyczajową opłatę na tej wysokości. Ogólnie rzecz biorąc, ubezpieczyciel nie zapłaci więcej niż rozsądna i zwyczajowa opłata za konkretną usługę, niezależnie od tego, ile zapłaci dostawca usług medycznych.
Plany opieki zarządzanej: Rozsądne i zwyczajowe opłaty Złóż wniosek o opiekę poza siecią
Prawie wszystkie plany zdrowotne w dzisiejszych czasach są planami opieki zarządzanej (plany HMO, PPO, EPO lub POS). W planach opieki zarządzanej, dopóki pacjenci pozostają w sieci dostawców planu opieki zdrowotnej, nie muszą się martwić o to, jaka kwota jest uważana za rozsądną i zwyczajową. Zamiast tego firma ubezpieczeniowa wynegocjowała z dostawcą stawkę. Ta wynegocjowana stawka jest podobna do rozsądnej i zwyczajowej stawki, z tą różnicą, że różni się w zależności od dostawcy, nawet w obrębie tego samego obszaru geograficznego i dla tej samej firmy ubezpieczeniowej. Dzieje się tak, ponieważ istnieją inne czynniki związane z ustalaniem negocjowanej stawki, w tym takie rzeczy, jak wielkość działalności, którą firma ubezpieczeniowa ma wysłać do dostawcy i historia dostawcy pomyślnych wyników.
Gdy pacjent objęty zarządzanym planem opieki otrzymuje leczenie od sieciowego dostawcy usług medycznych, kwota, którą pacjent musi zapłacić, opiera się na wynegocjowanej stawce i jest ograniczona kwotą udziału własnego, współpłacenia, współubezpieczenia lub maksymalna kieszeń.
Ale jeśli plan pacjenta obejmuje opiekę poza siecią (zazwyczaj tylko plany POS i PPO), rozsądna i zwyczajowa opłata będzie obowiązywać, gdy pacjent wyjdzie poza sieć. Dzieje się tak, ponieważ dostawca spoza sieci nie podpisał żadnych umów z firmą ubezpieczeniową, więc nie ma wynegocjowanej stawki.
Kilka przykładów pomaga pokazać, jak to działa
Dinesh ma plan zdrowotny o wysokim odliczeniu (HDHP) z odliczeniem w wysokości 5000 USD, maksymalnie 7000 USD z własnej kieszeni (najwyższa dopuszczalna dla HDHP w 2021 r.) oraz sieć PPO. Jego plan zdrowotny zapłaci tylko za opiekę profilaktyczną przed odliczeniem. Idzie do lekarza w sieci, który pobiera 300 dolarów za opiekę, którą otrzymuje Dinesh. Ale ubezpieczyciel zdrowotny Dinesha i jego lekarz ustalili już wynegocjowaną cenę za tę usługę w wysokości 220 dolarów. Więc lekarz odpisuje pozostałe 80 dolarów, a Dinesh musi zapłacić 220 dolarów, co będzie zaliczało się do jego odliczenia.
Załóżmy teraz, że Dinesh ma duże roszczenie w dalszej części roku i spełnia swoje pełne odliczenie. W tym momencie jego plan zdrowotny zaczyna płacić 80% jego kosztów w sieci i 60% jego kosztów poza siecią (należy zauważyć, że tylko jego koszty w sieci z własnej kieszeni będą liczone do dodatkowych 2000 USD, które musi zapłacić, aby osiągnąć maksymalną kwotę 7 000 USD z własnej kieszeni; plan prawdopodobnie ma wyższy limit wydatków z własnej kieszeni – lub być może w ogóle nie ma limitu – w przypadku opłat poniesionych poza siecią).
Następnie postanawia udać się do lekarza, którego nie ma w sieci swojego planu zdrowotnego. Jego ubezpieczyciel zapłaci 60% — ale to nie znaczy, że zapłacą 60% wszystkich opłat pozasieciowych lekarzy. Zamiast tego zapłacą 60% rozsądnej i zwyczajowej kwoty.
Jeśli więc lekarz pobierze 500 dolarów, ale ubezpieczyciel Dinesha ustali, że rozsądna i zwyczajowa kwota wynosi tylko 350 dolarów, jego plan zdrowotny zapłaci 210 dolarów, co stanowi 60% z 350 dolarów. Ale lekarz nadal spodziewa się, że dostanie pełne 500 dolarów, ponieważ nie podpisała umowy, w której zgadza się na niższą cenę. Więc po tym, jak ubezpieczyciel Dinesha zapłaci 210 dolarów, lekarz może obciążyć Dineshem pozostałe 290 dolarów. W przeciwieństwie do lekarza działającego w sieci, który musi odpisać kwotę opłaty powyżej stawki wynegocjowanej przez sieć, dostawca spoza sieci nie ma obowiązku odpisywania jakiejkolwiek kwoty powyżej rozsądnej i zwyczajowej kwoty.
[Note that some states have implemented rules to protect consumers from what’s considered “surprise” balance billing, which occurs in emergency situations or when a patient goes to an in-network hospital but then receives treatment from an out-of-network provider while at the in-network facility. And a new federal law will take effect in 2022, prohibiting surprise balance billing nationwide, with the exception of ground ambulance charges.]
Plany gwarancyjne: Obowiązują rozsądne i zwyczajowe opłaty, ale bardzo niewiele osób ma takie plany
Zgodnie z analizą planów zdrowotnych sponsorowanych przez Kaiser Family Foundation z 2020 r., tylko 1% pracowników objętych ubezpieczeniem ma tradycyjne plany odszkodowawcze – prawie każdy zarządzał ubezpieczeniem opieki (to zmieniło się w ciągu ostatnich kilku dekad; ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej wypadło z łask, ponieważ ubezpieczyciele zwracają się do zarządzanej opieki w celu ograniczenia kosztów i poprawy wyników pacjentów).
Ale tradycyjne plany odszkodowawcze działają inaczej. Nie mają sieci dostawców, więc nie ma też negocjowanych cen sieci. Zapisywani mogą spotkać się z dowolnym wybranym przez siebie lekarzem, a po zapłaceniu przez pacjenta udziału własnego, plan ubezpieczenia zwykle pokrywa pewien procent kosztów. Ale plan gwarancyjny płaci procent rozsądnych i zwyczajowych kosztów, a nie procent kwoty, którą płaci dostawca usług medycznych. Możesz myśleć o tym jako podobnym do opisanego powyżej scenariusza poza siecią, ponieważ każdy lekarz jest poza siecią z planem gwarancyjnym.
Podobnie jak w przypadku dostawców spoza sieci, gdy pacjenci zarządzają planami opieki, pacjent objęty ubezpieczeniem jest odpowiedzialny za opłaty lekarza powyżej kwoty, którą płaci firma ubezpieczeniowa. Dostawca usług medycznych nie ma obowiązku akceptowania rozsądnych i zwyczajowych opłat jako pełnej płatności i może wysłać pacjentowi rachunek za to, co pozostało po zapłaceniu jego części przez plan ubezpieczenia. W takiej sytuacji pacjenci mogą negocjować bezpośrednio z dostawcą usług medycznych — niektórzy zmniejszą całkowity rachunek, jeśli pacjent zapłaci na przykład gotówką lub zgodzi się na zorganizowanie gry płatniczej.
Procedury stomatologiczne
Plany gwarancyjne są bardziej powszechne w przypadku ubezpieczenia dentystycznego niż w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego, ale większość ubezpieczycieli dentystycznych korzysta teraz z zarządzanych sieci opieki, a plany gwarancyjne stanowią niewielką część całości.
Podobnie jak w przypadku ubezpieczenia zdrowotnego lub opieki poza siecią w ramach planu zdrowotnego PPO lub POS, ubezpieczenie dentystyczne działa w oparciu o rozsądne i zwyczajowe opłaty. Plan zazwyczaj obejmuje odliczenie, a następnie wypłaca procent rozsądnej i zwyczajowej opłaty za konkretną usługę dentystyczną. Pacjent będzie odpowiedzialny za opłacenie pozostałej części honorarium dentystycznego.
Gdy stosowane są rozsądne i zwyczajowe opłaty, może być konieczne uzyskanie zwrotu kosztów od swojego ubezpieczyciela
Kiedy twój plan zdrowotny korzysta z rozsądnych i zwyczajowych opłat (w przeciwieństwie do stawki wynegocjowanej przez sieć), oznacza to, że nie ma umowy sieciowej między twoim planem zdrowotnym a dostawcą usług medycznych, z którego korzystasz. Dzieje się tak dlatego, że wychodzisz poza sieć swojego planu, albo dlatego, że masz plan gwarancyjny. Pamiętaj, że jeśli masz plan zdrowotny, który w ogóle nie obejmuje opieki poza siecią, co zwykle ma miejsce w przypadku HMO i EPO, będziesz musiał zapłacić cały rachunek, jeśli wyjdziesz z-sieci; rozsądne i zwyczajowe opłaty nie będą częścią równania, ponieważ ubezpieczyciel nic nie zapłaci (z wyjątkiem opieki w nagłych wypadkach i scenariuszy rozliczeń z niespodzianką salda opisanych powyżej, zgodnie z przepisami stanowymi lub federalnymi mającymi na celu ochronę konsumentów w tych okolicznościach).
Jeśli usługodawca medyczny nie ma umowy z ubezpieczycielem, może nie chcieć wysłać rachunku ubezpieczycielowi. Zamiast tego mogą oczekiwać, że zapłacisz im w całości (pamiętaj, że będzie to wszystko, co pobierają, a nie rozsądna i zwyczajowa opłata), a następnie zażądasz zwrotu pieniędzy od firmy ubezpieczeniowej.
Jeśli otrzymujesz opiekę medyczną u usługodawcy, który nie ma umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową, upewnij się, że rozumiesz z wyprzedzeniem, jak będzie działać rozliczenie. Jeśli będziesz musiał zapłacić cały rachunek, a następnie ubiegać się o częściowy zwrot kosztów od swojego ubezpieczyciela, lekarz może pozwolić ci zapłacić część kwoty z góry, a następnie poczekać z zapłaceniem reszty, aż otrzymasz zwrot od ubezpieczyciela. Ale znowu, jest to coś, co będziesz chciał wcześniej rozwiązać, aby Ty i Twoi lekarze byli na tej samej stronie.
Znany również jako
Rozsądna i zwyczajowa opłata jest również powszechnie określana jako zwykła opłata, rozsądna opłata i zwyczajowa opłata.
Discussion about this post