Krikotyrotomia i awaryjne zarządzanie drogami oddechowymi

Krikotyrotomia jest zabiegiem elektywnym lub nagłym, mającym na celu udrożnienie dróg oddechowych poza jamą ustną poprzez wykonanie nacięcia w błonie pierścienno-tarczowej w celu uzyskania dostępu do tchawicy za pomocą rurki o małym lub dużym otworze (kaniuli). Nie jest jasne, kiedy wykonano pierwszą krikotyrotomię i może pierwotnie pochodzić ze starożytnego Egiptu. Jednak pierwszy nowoczesny zabieg został wykonany w 1909 roku przez dr Chevaliera Jacksona jako leczenie błonicy. Ta procedura szybko wypadła z łask i wróciła do środowiska medycznego dopiero w latach 70. XX wieku. Konikotyrotomia jest obecnie preferowaną metodą ustanowienia wyłaniających się dróg oddechowych, gdy inne metody utlenowania zawiodły.

Jakie są ważne akronimy do zrozumienia?

CICO to akronim oznaczający „nie można intubować, nie można natleniać”. Jest to krytyczny moment, kiedy Twój lekarz nie jest w stanie zapewnić Ci tlenu w sytuacji awaryjnej. W tej sytuacji zawiodły nieinwazyjne (CPAP lub wysokoprzepływowa kaniula donosowa), minimalnie inwazyjne (pozagłośniowe urządzenia do udrożniania dróg oddechowych) i inwazyjne (intubacja dotchawicza) metody dostarczania tlenu. Chociaż zjawisko to jest stosunkowo rzadkie, CICO jest nagłym przypadkiem i wymaga natychmiastowej interwencji, ponieważ brak dotlenienia mózgu może prowadzić do uszkodzenia mózgu, które może prowadzić do śmierci.

Rurka ET to akronim oznaczający rurkę dotchawiczą. Rurka dotchawicza może być wprowadzona przez jamę ustną lub nosową. Ta rurka jest wkładana przez struny głosowe do tchawicy. Rurka ET jest następnie podłączona do urządzenia, które dostarcza tlen bezpośrednio do płuc.

FONA to akronim oznaczający „przednie drogi oddechowe szyi”. Formy leczenia dróg oddechowych FONA obejmują zarówno tracheostomię (chirurgiczne umieszczenie otworu w tchawicy), jak i konikotomię (chirurgiczne umieszczenie otworu przez błonę pierścienno-tarczową do tchawicy). Metody FONA stosuje się tylko wtedy, gdy inne, mniej inwazyjne formy zawiodły.

Formy zarządzania drogami oddechowymi

Ogólnie istnieją cztery formy zarządzania drogami oddechowymi:

• Bag-maska ​​to maska ​​na twarz połączona z workiem, który można ścisnąć, aby przetłaczać tlen przez nos i usta do płuc. Jest to najmniej inwazyjna forma leczenia dróg oddechowych. Torba AMBU to częsty przykład, który możesz usłyszeć.

• Pozagłośniowe urządzenia do dróg oddechowych (znane również jako nadgłośniowe urządzenia do dróg oddechowych) to rurki oddechowe umieszczone nad strunami głosowymi. Typowym przykładem jest maska ​​krtaniowa (LMA).

• Intubacja umieszcza rurkę oddechową obok strun głosowych. Można go wprowadzić za pomocą bezpośredniej wizualizacji lub wideolaryngoskopii.

• Krikotyrotomia

Co to jest błona pierścienno-tarczowa?

Błona pierścienno-tarczowa to więzadło, które łączy chrząstkę tarczycy z pierścieniowatą tarczycą. Chrząstka tarczycy znajduje się nad tarczycą i przed krtanią, w której znajduje się skrzynka głosowa. Górna środkowa część chrząstki tarczycy tworzy „V” znane jako nacięcie krtani. W okresie dojrzewania męskie głosy zwykle rosną bardziej niż u kobiet, powodując wzrost podstawy nacięcia krtani. Ten zwiększony wzrost tworzy jabłko Adama, które jest również znane jako wypukłość krtani. Cricoid to chrząstka otaczająca całą tchawicę.

Jak zlokalizować błonę pierścienno-tarczową

Zlokalizowanie błony pierścienno-tarczowej wymaga pewnej praktyki. Lekarzom zaleca się, aby podczas badania szyi często dotykać (dotykać) struktur potrzebnych do szybkiej identyfikacji błony pierścienno-tarczowej. Jeśli interesuje Cię tylko lokalizacja błony pierścienno-tarczowej, możesz samodzielnie przećwiczyć te techniki.

Metoda krtaniowego uścisku dłoni jest jedną z najpopularniejszych metod lokalizacji błony pierścienno-tarczowej. Jeśli faktycznie wykonujesz krikotyrotomię, możesz wykonać tę metodę lokalizacji błony pierścienno-tarczowej ręką niedominującą, tak jak wykonywałbyś zabieg ręką dominującą po zlokalizowaniu więzadła.

Częstość występowania krikotyrotomii

Krikotyrotomię wykonuje się w wyniku trudnych dróg oddechowych prowadzących do CICO. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że około 10 do 15 na 100 przypadków na oddziale ratunkowym, które wymagają zarządzania drogami oddechowymi, klasyfikuje się jako mające trudne drogi oddechowe.Nie wszystkie trudne drogi oddechowe wymagają wykonania krikotyrotomii.

Częstość występowania krikotyrotomii nie jest dobrze poznana. Różni się od placówki do placówki, a także od dostawcy do dostawcy. Szacuje się, że około 1,7 na 100 przypadków w szpitalu wymaga krikotyrotomii w celu przywrócenia dróg oddechowych na oddziale ratunkowym, podczas gdy około 14,8 na 100 przypadków wymagało krikotyrotomii przez ratowników medycznych przed przybyciem do szpitala.Dzięki zaawansowanym technologiom, takim jak wideolaryngoskopia i zaawansowane szkolenie w zakresie zarządzania kryzysowego, liczby te są prawdopodobnie nieco wyższe niż faktycznie obserwowane.

Czy posiadanie trudnych dróg oddechowych zwiększa ryzyko krikotyrotomii?

Za każdym razem, gdy masz procedurę, która wymaga zarządzania twoimi drogami oddechowymi, anestezjolog, anestezjolog lub inny usługodawca przeprowadzi ocenę dróg oddechowych. W Stanach Zjednoczonych powszechnym wzorcem oceny jest LEMON, chociaż wielu może nie znać tego terminu, ale postępuje zgodnie z ogólną oceną.

• Spójrz na zewnątrz — zewnętrzny wygląd rysów twarzy może czasami dać ogólne poczucie, czy mogą wystąpić trudności w zarządzaniu drogami oddechowymi.

• Oceń (zasada 3-3-2) — te trzy liczby odnoszą się do liczby palców, które mogą zmieścić się w przestrzeniach jamy ustnej (między siekaczami, dnem jamy ustnej i odległością od podstawy języka do krtani)

• Punktacja Mallampati — nazwana na cześć anestezjologa, który stworzył egzamin ustny z 4 klasyfikacjami. Klasa 1 i 2 Mallampati reprezentuje łatwą intubację, podczas gdy klasa 3 reprezentuje trudną intubację, a klasa 4 jest zarezerwowana dla bardzo trudnych intubacji.

• Niedrożność i otyłość — otyłość i wszelkie guzy na szyi mogą prowadzić do zwężenia dróg oddechowych, co utrudnia intubację.

• Ruchomość szyi — zmniejszona ruchomość szyi zmniejsza widoczność podczas procesu intubacji.

To, że zidentyfikowano Cię jako osobę, która ma problemy z drogami oddechowymi, niekoniecznie oznacza, że ​​istnieje wysokie ryzyko krikotyrotomii. Urządzenia pozagłośniowe, takie jak LMA, pomogły zmniejszyć potrzebę bardziej inwazyjnych zabiegów, takich jak krikotyrotomia.

Wskazania do krikotyrotomii

Tylko pacjenci, którzy nie są w stanie zarządzać własnymi drogami oddechowymi lub mają je u anestezjologa, muszą zostać poddani konikotomii. Gdy nie jest możliwe zarządzanie drogami oddechowymi i dochodzi do CICO, konikotomia jest konieczna, aby zapewnić prawidłowe natlenienie mózgu. Podczas gdy krikotyrotomia rzadko jest wymagana do leczenia dróg oddechowych, oto trzy najczęstsze kategorie urazów, które mogą wymagać krikotyrotomii (wymienione w kolejności występowania):

1. Złamania twarzy
2. Krew lub wymioty w drogach oddechowych — masywny krwotok, skrajne wymioty
3. Uraz dróg oddechowych lub kręgosłupa

Inne powody, które mogą zwiększać ryzyko krikotyrotomii, obejmują:

• Trismus (szczęk szczęki)

• Guzy lub polipy

• Wrodzone deformacje anatomiczne

Chociaż niektóre schorzenia można powiązać jako zagrożone wymaganiem krikotyrotomii, istnieją przypadki, których nie można przewidzieć. Konieczność wykonania krikotyrotomii będzie się różnić w zależności od tego, jak dobrze jesteś w stanie utrzymać tlen. Czasami dopuszcza się wielokrotne próby wykonania intubacji lub próby innych technik, a innym razem czynnikiem ograniczającym wymagającym szybkiego przejścia do krikotyrotomii będzie natlenienie. Ważne jest, aby szpitale i służby ratunkowe miały dostęp do trudnych wózków oddechowych z zestawem do krikotyrotomii.

Przeciwwskazania do krikotyrotomii

U osób dorosłych tak naprawdę nie ma żadnych powodów, aby nie wykonać krikotyrotomii w sytuacji wyłaniającej się. Jednak u dzieci istnieją pewne względy, które należy ocenić. Drogi oddechowe dzieci są mniejsze i bardziej lejkowate niż u dorosłych. Powoduje to zwężenie wokół błony pierścienno-tarczowej. Uraz do tego może spowodować zwężenie podgłośniowe (lub zwężenie poniżej strun głosowych), co może prowadzić do długotrwałych trudności w oddychaniu.

Wytyczne dotyczące dzieci nie są tak jasne jak dorośli. Rozważając, czy krikotyrotomia jest właściwa, anestezjolog weźmie pod uwagę wiek, wielkość dziecka i fizyczne objawy szyi. Zalecenia wiekowe do wykonania krikotyrotomii wahają się od 5 do 12 lat. Jeśli krikotyrotomia nie jest opcją dla dziecka, zamiast tego zostanie założona chirurgicznie tracheostomia. Odbywa się to poniżej poziomu pierścieniowatego i w kierunku dolnej części tarczycy.

Co zawiera wózek do trudnych dróg oddechowych i zestaw do krikotyrotomii?

Ważne jest, aby mieć dostęp do trudnego wózka oddechowego i zestawu do krikotyrotomii, jeśli przebywasz na oddziale szpitalnym, w którym często zdarzają się sytuacje awaryjne dotyczące dróg oddechowych, takich jak oddział ratunkowy lub oddział intensywnej terapii. Zazwyczaj trudny wózek powietrzny zawiera:

• Doustne drogi oddechowe
• Materiały do ​​intubacji — laryngoskop, rurka dotchawicza, introduktory, mandryny itp.
• Różne style ostrzy do laryngoskopu
• Aparaty pozagłośniowe do dróg oddechowych — LMA
• Bronchoskop światłowodowy
• Produkty do znieczulenia dróg oddechowych — ksylokaina, atomizery itp.
• Zestaw do krikotyrotomii

Zestaw do krikotyrotomii zazwyczaj zawiera:

• Skalpel
• Ssanie Yankauera
• Rurka dotchawicza o małej średnicy (ET)
• Uchwyt ET lub taśma skośna do zabezpieczenia rurki po umieszczeniu
• Strzykawka 10-12 ml
• Trach hak
• Rozszerzacz
• Gaza

Chociaż wszystkie trudne wózki powietrzne i zestawy pierścienno-tarczowe będą różne, będą bardzo podobne do tych wymienionych powyżej.

Jak wykonuje się krikotyrotomię?

Ponieważ krikotyrotomia jest zabiegiem, którego zwykle nie przewiduje się, ważne jest, aby w obszarach wysokiego ryzyka mieć dostęp do trudnego wózka do dróg oddechowych i zestawu do krikotyrotomii. Istnieje kilka technik, które są wykorzystywane podczas wykonywania krikotyrotomii:

• Technika standardowa
• Szybka technika czterech kroków
• Technika Seldingera

Ogólnie rzecz biorąc, standardowa technika jest wystarczająco szybka i bezpieczna do wykonania, jednak uważa się, że szybkie czteroetapowe podejście może zapewnić pewną oszczędność czasu. Zarówno standardowa, jak i szybka czteroetapowa technika wykorzystuje poziome nacięcie do przebicia przez błonę pierścienno-tarczową, podczas gdy technika Seldingera wykorzystuje igłę do penetracji, a następnie prowadnik do dalszego postępowania.

Potencjalne powikłania związane z krikotyrotomią

Ponieważ w pobliżu błony pierścienno-tarczowej znajduje się wiele struktur, istnieje kilka powikłań, które mogą wystąpić w sposób niezamierzony:

• Niezamierzone skaleczenie innych struktur (chrząstka tarczycy, chrząstka pierścieniowata lub pierścienie tchawicy)
• Przedarcie się przez tchawicę inny niż otwór przeznaczony do krikotyrotomii
• Nieprawidłowe umieszczenie rurki poza tchawicą
• Infekcja

Czy krikotyrotomia jest trwała?

Konikotomia zwykle nie jest trwała. Po przywróceniu funkcji oddychania anestezjolog określi, kiedy można bezpiecznie wyjąć rurkę do oddychania. Mogą być wymagane próby, w których rurka pozostaje na miejscu, ale mankiet (balon) jest opróżniany, umożliwiając oddychanie wokół rurki.

Po usunięciu otwór, który pozostaje, albo zagoi się sam, albo może wymagać naprawy chirurgicznej, aby zamknąć otwór. Ciężkość niedrożności będzie decydować o tym, czy możesz usunąć rurkę podczas pobytu w szpitalu, czy też będziesz potrzebować go w domu przez pewien czas. Jeśli będziesz mieć założoną krikotyrotomię, nauczysz się, jak dbać o rurkę, aby zapobiec problemom z oddychaniem lub innym powikłaniom.