Dlaczego niektórzy dostawcy usług medycznych pobierają wyższe opłaty za Medicare

Nie każdy lekarz akceptuje Medicare. Nawet ci, którzy to robią, nie wszyscy grają według tych samych zasad. Obejmuje to wysokość opłaty za swoje usługi. Wiedząc, na co zwrócić uwagę przy wyborze lekarza, możesz zaoszczędzić pieniądze.

Dostawcy opieki zdrowotnej, którzy zrezygnowali z Medicare

Po pierwsze, czy Twój lekarz przyjmuje Medicare? Aby to zrobić, Twój lekarz musi wyrazić zgodę na Medicare. Oznacza to, że zgadza się zaakceptować Medicare jako twoje ubezpieczenie i zgadza się na warunki świadczenia usług określone przez rząd federalny.

W 2010 r. tylko 130 świadczeniodawców zrezygnowało z Medicare, ale liczba ta stopniowo rosła każdego roku, aż w 2016 r. osiągnęła najwyższy poziom 7400. Chociaż liczba spadła do 3732 w 2017 r., może to nie być dokładne oszacowanie. Kiedyś lekarz musiał zrezygnować co dwa lata. Od 2015 r. prośba o rezygnację może trwać bezterminowo. Mogło to wpłynąć na liczbę nowych oświadczeń o rezygnacji obliczonych w 2017 r.

Jeśli Twój świadczeniodawca nie akceptuje płatności Medicare, możesz mieć kłopoty. W przypadku rzeczywistego zagrożenia medycznego jest on zobowiązany do leczenia. Poza tym będziesz musiał zapłacić za jego usługi z własnej kieszeni. To może szybko stać się drogie.

Oczywiście w twoim najlepszym interesie jest wybranie lekarza, który zdecyduje się na Medicare. Może to nie zawsze być możliwe, jeśli w Twojej okolicy brakuje lekarzy lub jeśli w Twoim miejscu zamieszkania jest ograniczona liczba specjalistów.

Dostawcy opieki zdrowotnej, którzy zgłosili się i zgadzają się na harmonogram opłat Medicare

Korzystanie z usług opieki zdrowotnej, która akceptuje Twoje ubezpieczenie, pozwoli Ci zaoszczędzić pieniądze, ale jak możesz zmaksymalizować te oszczędności? Praktycy, którzy akceptują Medicare odpłatnie, dzielą się na dwie kategorie. Tych, którzy „akceptują zlecenie” i tych, które tego nie robią.

Co roku Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ogłasza zalecany harmonogram opłat lekarskich. Praktycy, którzy zgadzają się na ten harmonogram opłat „akceptują zlecenie” i są nazywani uczestniczącymi dostawcami. Zgadzają się nie obciążać Cię kwotą wyższą niż zalecana za daną usługę. Badania przesiewowe są bezpłatne, jeśli zostaną zlecone przez uczestniczącego dostawcę.

Dostawcy opieki zdrowotnej, którzy zgłaszają się i pobierają więcej opłat

Z drugiej strony świadczeniodawcy, którzy nie przyjmują zlecenia, uważają, że ich usługi są warte więcej niż pozwala na to harmonogram opłat lekarskich. Ci nieuczestniczący dostawcy będą pobierać opłaty wyższe niż inni lekarze.

Medicare ustalił limit, ile mogą pobierać ci lekarze. Kwota ta jest znana jako opłata ograniczająca. W chwili obecnej opłata ograniczająca jest ustalona na 15 procent, chociaż niektóre stany decydują się na jej dalsze ograniczenie. Opłata ta jest dodatkiem do współubezpieczenia. Świadczeniodawcy, którzy pobierają opłaty wyższe niż opłata ograniczająca, mogą potencjalnie zostać usunięci z programu Medicare.

Na przykład, jeśli harmonogram opłat zawiera usługę za 100 USD, lekarz może obciążyć Cię kwotą do 115 USD. Medicare zapłaci część rachunku w wysokości 100 USD, a dostawca opieki zdrowotnej obciąży Cię osobno kwotą 15 USD.

Niestety opłata ograniczająca dotyczy tylko świadczeniodawców. Nieuczestniczący dostawcy sprzętu medycznego, co oznacza, że ​​nie „akceptują zlecenia” ani nie zgadzają się na harmonogram opłat, mogą obciążyć Cię dowolną kwotą. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy świadczeniodawca, który przepisał ten sprzęt, zaakceptował zlecenie. Brak ograniczenia wysokości, jaką może naliczyć dostawca usług medycznych, niestety skutkuje utratą milionów, a nawet miliardów dolarów w wyniku oszustwa Medicare. W 2019 roku Departament Sprawiedliwości USA odkrył jeden z największych schematów oszustw Medicare w historii. Od tego czasu podjęto działania prawne przeciwko 130 firmom zajmującym się trwałym leczeniem, które złożyły roszczenia o wartości ponad 1,7 miliarda dolarów i otrzymały od Medicare ponad 900 milionów dolarów. W twoim najlepszym interesie jest rozejrzenie się za dostawcami sprzętu medycznego, które nie tylko zapewniają najlepsze koszty i obsługę klienta, ale są również uzasadnione.

Zachęty dla lekarzy

Co ma powstrzymać wszystkich dostawców Medicare przed nieuczestniczeniem? Czy opłata ograniczająca nie pomogłaby im zarobić więcej pieniędzy? Odpowiedź jest prosta. Świadczeniodawcy są zachęcani przez Medicare do uczestniczenia w harmonogramie opłat.

Medicare pokryje 100 procent zalecanej kwoty harmonogramu opłat dla dostawców uczestniczących, ale tylko 95 procent dla dostawców nieuczestniczących. Jeśli lekarz zdecyduje się nie przestrzegać harmonogramu opłat, może przyjąć lub odrzucić zlecenie dotyczące roszczeń Medicare w momencie ich otrzymania. Jeśli zaakceptują, 95% taryfy Medicare dla lekarza dzieli się na 20% współpłatność beneficjenta i refundację lekarza z Medicare (80% zatwierdzonej kwoty).

Chociaż usługodawca opieki zdrowotnej mógłby naliczyć dodatkowe 15 USD z opłatą ograniczającą, w najlepszym razie byłby to zysk w wysokości 10 USD. Lekarz musi zastanowić się, czy jego populacja pacjentów byłaby w stanie sobie pozwolić na dodatkowe koszty, czy też można by stracić więcej pieniędzy na złe długi i koszty windykacji.

Inne korzyści dla uczestniczących dostawców obejmują:

• Bezpłatne badania profilaktyczne. Podczas gdy świadczeniodawca nadal otrzymuje wynagrodzenie od Medicare za swoją opiekę, beneficjenci Medicare nie pokrywają żadnych kosztów z własnej kieszeni.

• Szybsze przetwarzanie roszczeń Medicare. Rząd słynie z długich czasów reakcji. Przyspieszenie zwrotu kosztów to znacząca korzyść dla każdego gabinetu lekarskiego.

• Katalogi Medicare. Medicare promuje uczestniczących dostawców wśród organizacji seniorów i każdego, kto poprosi o ich katalog.

Ile zapłacisz

Niektóre profilaktyczne badania przesiewowe są bezpłatne, jeśli otrzymujesz opiekę za pośrednictwem uczestniczącego usługodawcy. Przez resztę czasu Medicare płaci 80% zalecanego kosztu, a Ty płacisz współubezpieczenie w wysokości 20%.