Dlaczego twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za twoją opiekę zdrowotną

Kiedy Twój lekarz zaleci test, lek lub procedurę, a Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za to, może to być przerażające. Jeśli istnieje alternatywny test, lek lub procedura, która zadziała i którą pokryje Twój plan zdrowotny, ta sytuacja jest tylko irytującą uciążliwością. Ale jeśli test, lek lub procedura są jedyną rzeczą, która zadziała, sytuacja może zagrażać życiu.

Kiedy zdarzy ci się to roszczenie lub odmowa wstępnej autoryzacji, często jesteś zły i chcesz walczyć z odmową. Zanim jednak poświęcisz energię na tę walkę, najpierw upewnij się, że dokładnie wiesz, co się stało i dlaczego Twój plan zdrowotny nie zapłaci.

Badając przyczynę odmowy roszczenia lub odrzucenia wniosku o preautoryzację, uzyskasz cenny wgląd w standardy leczenia konkretnego problemu medycznego, a także w to, jak „myśli” Twoja firma ubezpieczeniowa. Będziesz bardziej kompetentnym wojownikiem, jeśli walka z ubezpieczycielem stanie się konieczna.

Powody, dla których Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za opiekę, którą Twój lekarz mówi, że potrzebujesz

1. To, czego potrzebujesz, nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Kiedy Twój plan zdrowotny odrzuca Twoje roszczenie lub odrzuca Twoją prośbę o preautoryzację z tego powodu, oznacza to w zasadzie, że Twoja polisa nie obejmuje tego testu, leczenia lub leku, bez względu na okoliczności.

Twój ubezpieczyciel powinien dokładnie wiedzieć, jakie korzyści zapewnia Twoja polisa, a jakie nie są objęte ochroną, ale czasami Twój ubezpieczyciel się myli. Sprawdź dokładnie swoją politykę. Jeśli twoje ubezpieczenie zdrowotne jest przez twoją pracę, skontaktuj się z biurem świadczeń pracowniczych, aby sprawdzić, czy rzeczywiście masz ubezpieczenie na usługi, które według twojego ubezpieczenia zdrowotnego nie są objęte.

W Stanach Zjednoczonych małe grupowe i indywidualne plany zdrowotne, które weszły w życie w styczniu 2014 r. lub później, muszą obejmować podstawowe świadczenia zdrowotne wynikające z Ustawy o przystępnej cenie, ale plany dla dużych grup oparte na pracodawcy i plany dziadka/babci nie muszą zapewniać tego samego zasięg. [In most states, “small group” means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

Jeśli uważasz, że odmawia się Ci korzyści z ubezpieczenia, które według Twojej polisy faktycznie posiadasz, postępuj zgodnie z procedurą odwoławczą opisaną w broszurze Twojego planu zdrowotnego. Ponadto poproś o pomoc swoje biuro świadczeń pracowniczych, jeśli twoje ubezpieczenie jest oparte na pracy, lub komisarza ds. Ubezpieczeń twojego stanu (pamiętaj, że jeśli twój plan jest samoubezpieczonym planem sponsorowanym przez pracodawcę, komisarz ds. ubezpieczeń nie będzie w stanie pomóc ty, ponieważ plany samoubezpieczenia nie są regulowane na poziomie państwa).

2. Otrzymałeś opiekę od dostawcy spoza sieci, gdy Twój plan zdrowotny jest ograniczony do dostawców w sieci.

Jeśli masz HMO lub EPO, z nielicznymi wyjątkami, Twój zasięg jest ograniczony do dostawców w sieci, z którymi Twój plan zdrowotny ma podpisaną umowę. Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci, jeśli korzystasz z usług dostawcy spoza sieci.

Jeśli prosisz o wstępną autoryzację, a Twoje żądanie wstępnej autoryzacji zostało odrzucone z powodu wybranego dostawcy, możesz po prostu ponownie przesłać żądanie przy użyciu dostawcy w sieci, a nie dostawcy spoza sieci.

Jednakże, jeśli już otrzymałeś opiekę, a Twój plan zdrowotny nie zapłaci Twojego roszczenia, ponieważ wyszedłeś poza sieć, będziesz miał trudniejszą walkę na swoich rękach. Możesz odnieść sukces, jeśli wykażesz, że żaden dostawca w sieci nie był w stanie zapewnić tej konkretnej usługi, więc musiałeś wyjść poza sieć. Możesz również odnieść sukces, jeśli wykażesz, że był to nagły wypadek i udałeś się do najbliższego dostawcy, który jest w stanie zapewnić potrzebną Ci opiekę.

3. Twój plan zdrowotny uważa, że ​​test, leczenie lub lek nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.

Jeśli Twoje roszczenie lub wniosek o wydanie wstępnej autoryzacji otrzymał odmowę konieczności medycznej, wygląda na to, że Twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci, ponieważ uważa, że ​​tak naprawdę nie potrzebujesz opieki, którą zalecił Twój lekarz. To może być to, co faktycznie mówi twój plan zdrowotny, ale może tak nie być.

Istnieją pewne powody odmowy medycznej konieczności, które tak naprawdę nie oznaczają, że Twój plan zdrowotny uważa, że ​​opieka jest zbędna. Aby dowiedzieć się, co dokładnie oznacza twoja negacja konieczności medycznej, będziesz musiał trochę kopać. Dobrą wiadomością jest to, że kopanie może pokazać drogę do zatwierdzenia wniosku o wstępną autoryzację lub wypłaty roszczenia, jeśli tylko trochę zmienisz swoje podejście.

Jeśli otrzymałeś roszczenie lub preautoryzację w oparciu o konieczność medyczną, jest to scenariusz, w którym możesz i powinieneś pozyskać pomoc swojego lekarza. Twój lekarz polecił tę usługę bez powodu i będzie mógł przekazać ten powód Twojemu ubezpieczycielowi. W niektórych przypadkach ubezpieczyciel może następnie zatwierdzić procedurę lub może współpracować z lekarzem w celu zatwierdzenia innego podejścia, które zarówno ubezpieczyciel, jak i świadczeniodawca uznają za konieczne z medycznego punktu widzenia.

W przypadku planów zdrowotnych niebędących dziadkami ustawa o przystępnej cenie gwarantuje konsumentom prawo do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego. Więc jeśli Twoje roszczenie lub preautoryzacja zostaną odrzucone, nie poddawaj się! Ty i Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej możecie współpracować w celu przeprowadzenia procedury odwoławczej, a może się okazać, że procedura została zatwierdzona lub osiągnięto alternatywne rozwiązanie, które pozwala nadal na objęcie opieką odpowiednią dla Twojej sytuacji.

4. Twój plan zdrowotny nie uznaje Cię za członka korzystającego z pomocy i inne pomyłki.

Ten rodzaj scenariusza jest bardziej powszechny niż większość ludzi mogłaby sobie wyobrazić. W dzisiejszym złożonym systemie opieki zdrowotnej informacje o Twoim ubezpieczeniu muszą prawidłowo przepływać od Twojego pracodawcy, brokera ubezpieczeniowego lub giełdy ubezpieczeń zdrowotnych do Twojego planu zdrowotnego. Jeśli po drodze wystąpi usterka lub opóźnienie, może się wydawać, że nie masz ubezpieczenia zdrowotnego, mimo że faktycznie go masz.

Zgodnie z tymi samymi zasadami, ubezpieczyciele często zlecają firmie zarządzającej medycyną podjęcie decyzji o tym, czy Twój test, leczenie lub lek będą objęte ubezpieczeniem. W takim przypadku informacje o Twoim zasięgu muszą prawidłowo płynąć z Twojego planu zdrowotnego do wykonawcy zarządzania medycznego. Podobnie informacje o Twojej sytuacji medycznej muszą prawidłowo przepływać z biura Twojego dostawcy opieki zdrowotnej do planu zdrowotnego lub jego wykonawcy zarządzania medycznego. Każda usterka w przepływie tych informacji może skutkować odrzuceniem roszczenia lub odrzuceniem prośby o wstępną autoryzację.

Dobrą wiadomością jest to, że takie odmowy roszczeń lub odmowy wstępnej autoryzacji można stosunkowo łatwo obalić, gdy dokładnie zrozumiesz, na czym polega problem. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz „Jak głupie pomyłki powodują odmowę roszczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego”.

5. Nie otrzymałeś prawidłowego skierowania lub uprzedniej autoryzacji

W zależności od zasad Twojego planu zdrowotnego, przed skorzystaniem z różnych rodzajów opieki medycznej może być wymagane skierowanie od Twojego dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej i/lub zatwierdzona uprzednia zgoda. Jeśli tego nie zrobiłeś, możesz spotkać się z odmową roszczenia. Na przykład, być może jesteś przyzwyczajony do posiadania PPO, który pozwala ci na samodzielne skierowanie się do specjalisty i zapomniałeś, że twoje nowe HMO wymaga skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

W zależności od okoliczności możesz nie mieć szczęścia. Ale możesz być w stanie nakłonić swojego ubezpieczyciela do współpracy w tej sprawie, jeśli Twój lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przedstawi Twojemu ubezpieczycielowi oświadczenie o konieczności skorzystania z usług, które otrzymałeś.

6. Twój pobyt w szpitalu został błędnie sklasyfikowany jako hospitalizacja vs. obserwacja.

Jeśli Medicare lub Twój plan zdrowotny odmawiają zapłaty za pobyt w szpitalu, przyczyną może być spór dotyczący prawidłowego statusu Twojej hospitalizacji, a nie spór dotyczący tego, czy rzeczywiście potrzebujesz opieki. Kiedy pacjenci są umieszczani w szpitalu, przypisuje się im status obserwacji lub status hospitalizacji zgodnie ze złożonym zestawem zasad i wytycznych.

Czasami szpital i lekarz przyjmujący mogą uznać, że powinieneś zostać przyjęty do szpitala, podczas gdy Medicare lub Twój plan opieki zdrowotnej uznają, że powinieneś być hospitalizowany w trybie obserwacji. Oto haczyk: jeśli zostaniesz przyjęty do niewłaściwego statusu, Twój plan zdrowotny lub Medicare mogą odmówić zapłaty za całe przyjęcie, nawet jeśli ubezpieczyciel zgadza się, że potrzebujesz opieki zapewnionej przez szpital. To trochę jak faul techniczny.