Jak zauważać i unikać błędów w swoim EOB?

Wyjaśnienie świadczeń (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać Ci przesłany przez firmę ubezpieczeniową po skorzystaniu z usług opieki zdrowotnej i złożeniu wniosku do ubezpieczyciela.

(Pamiętaj, że jeśli jesteś zapisany do oryginalnego Medicare, otrzymasz zamiast tego Powiadomienie podsumowujące Medicare, które jest podobne, ale nie to samo, co EOB. Jeśli jednak masz plan Medicare Part D lub ubezpieczenie Medicare Advantage, wyśle ​​EOB.)

W zależności od okoliczności, ubezpieczyciel mógł lub nie zapłacił części lub całości opłat — po zniżce wynegocjowanej przez sieć — a Ty możesz otrzymać rachunek za część opłat lub nie. (Pamiętaj, że EOB jest wysyłany przez twojego ubezpieczyciela i nie jest rachunkiem; jeśli otrzymujesz rachunek, pochodzi on od świadczeniodawcy lub szpitala, który cię leczył, ale kwota, która zostanie obciążona, powinna być podana na EOB.)

Twój EOB powinien jasno to wszystko przekazywać, ale czasami informacje mogą wydawać się przytłaczające i kuszące jest, aby po prostu włożyć EOB do szuflady bez patrzenia na nie, zwłaszcza jeśli masz do czynienia ze złożoną sytuacją medyczną, w której otrzymujesz wiele EOB .

Ale twój EOB jest oknem na historię twoich rozliczeń medycznych. Przejrzyj go dokładnie, aby upewnić się, że rzeczywiście otrzymałeś usługi, za które złożono roszczenie, kwota, jaką otrzymał Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej i Twój udział w rachunku są prawidłowe, a Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

Gabinety lekarskie, szpitale i firmy rozliczeniowe czasami popełniają błędy w rozliczeniach. Takie błędy mogą mieć irytujące i potencjalnie poważne, długoterminowe konsekwencje finansowe. EOB może być również wskazówką do oszustw związanych z rozliczeniami medycznymi. Twoja firma ubezpieczeniowa może płacić za usługi rozliczane w Twoim imieniu, których nie otrzymałeś.

Przykłady

Podwójne rozliczenie

Mary J. odwiedziła swojego lekarza pierwszego kontaktu (PCP) i przeszła prześwietlenie klatki piersiowej z powodu przewlekłego kaszlu. Jej PCP wysłał zdjęcie rentgenowskie do radiologa w celu odczytania.

W następnym miesiącu Mary dostała EOB i rachunek od radiologa. Kiedy spojrzała na swój EOB, zauważyła, że ​​zarówno jej PCP, jak i radiolog wystawili rachunek swojej firmie ubezpieczeniowej za wykonanie zdjęcia rentgenowskiego. Firma ubezpieczeniowa odrzuciła to roszczenie od PCP – chociaż zapłacili PCP za wizytę w biurze – i zapłaciła tylko radiologowi za odczytanie prześwietlenia.

W takim przypadku biuro PCP Mary może wykryć błąd i usunąć zafakturowaną kwotę. Ale ważne jest również, aby Mary zwracała uwagę na rachunek, który otrzymuje z biura PCP, aby upewnić się, że nie przerzucili na nią opłat po tym, jak ubezpieczyciel odrzucił rachunek.

W niektórych przypadkach pacjenci są odpowiedzialni za opłaty, których ubezpieczyciel nie pokrywa. Ale w takiej sytuacji, gdy rachunek został wysłany omyłkowo, pacjent nie ponosi odpowiedzialności za jego opłacenie. Powinno to być wyraźnie zakomunikowane na EOB, ale znowu pacjenci mogą się chronić, będąc świadomymi takich sytuacji.

Błędne obliczenie kwoty współubezpieczenia

Robert M. przeszedł operację ambulatoryjną ręki. Jest w UZP i płaci współubezpieczenie w wysokości 20% za zabiegi ambulatoryjne (zakładamy, że już osiągnął swój franszyzę za rok).

Po operacji wysłał mu rachunek od firmy rozliczeniowej chirurga na 1000 USD, co stanowi 20% rachunku chirurga na 5000 USD. Jednak, kiedy Robert otrzymał EOB, zauważył, że chociaż chirurg wystawił 5000 USD, plan zdrowotny Roberta miał wynegocjowaną stawkę w wysokości 3000 USD za tę operację, a EOB odzwierciedlał, że pozostałe 2000 USD miało zostać odpisane w ramach umowy sieciowej chirurga z ubezpieczycielem Roberta.

Robert zrobił obliczenia i doszedł do wniosku, że powinien zapłacić 600 dolarów zamiast 1000, ponieważ powinien zapłacić tylko 20% z 3000 dolarów, a nie 20% z 5000 dolarów. Jego plan zdrowotny potwierdził, że był poprawny i Robert był w stanie wypłacić 600 dolarów zamiast 1000 dolarów.

Sytuacje takie jak ta mogą czasami wystąpić, jeśli gabinet medyczny obciąży pacjenta rachunkiem przed rozpatrzeniem roszczenia przez firmę ubezpieczeniową. Może się tak zdarzyć, jeśli biuro poprosi pacjenta o zapłatę w czasie usługi, zamiast czekać na przybycie rachunku. Ogólnie rzecz biorąc, powinieneś spodziewać się, że będziesz musiał zapłacić w momencie świadczenia usługi, jeśli jesteś odpowiedzialny za stałą kwotę współpłacenia i prawdopodobnie, jeśli jesteś odpowiedzialny za zryczałtowaną kwotę do odliczenia.

Ale współubezpieczenie powinno zostać przetworzone przez ubezpieczyciela, zanim pacjent zostanie poproszony o zapłatę, ponieważ ostatecznie będzie to procent stawki wynegocjowanej przez sieć, a nie procent zafakturowanej kwoty.

Niewłaściwa diagnoza lub procedura

Zahara D. poszła do swojego PCP z powodu bólu gardła. Kiedy otrzymała EOB, zauważyła, że ​​zamiast wystawić rachunek za posiew w gardle, gabinet jej lekarza omyłkowo wystawił rachunek za badanie krwi na cukrzycę. Program komputerowy używany przez firmę rozliczeniową jej dostawcy usług medycznych automatycznie postawił diagnozę cukrzycy, której Zahara nie ma.

Zahara bardzo mądrze zadzwoniła do swojego planu zdrowotnego i gabinetu lekarza, aby skorygować błąd diagnozy, aby upewnić się, że wszystkie części jej historii medycznej zostały dokładnie zapisane.

Jej świadczeniodawca ponownie przesłał roszczenie z poprawnym kodem, a ubezpieczyciel ponownie go rozpatrzył. Ponieważ posiew gardła i test na cukrzycę mogą mieć bardzo różne ceny, Zahara czekała, aż drugie roszczenie zostanie rozpatrzone, zanim wysłała jakiekolwiek pieniądze do biura swojego lekarza w celu współubezpieczenia.

Oszustwo ubezpieczeniowe i kradzież tożsamości medycznej

Oprócz dobrze kontrolowanego nadciśnienia, Jerry R. cieszy się doskonałym zdrowiem i lubi grać w golfa w swojej społeczności emerytów na Florydzie. Jest zapisany do Original Medicare i odwiedza swojego dostawcę opieki zdrowotnej dwa do trzech razy w roku.

Jerry otrzymał zawiadomienie podsumowujące Medicare wskazujące, że otrzymał wózek inwalidzki, łóżko szpitalne do użytku domowego i przenośną maszynę, która pomaga mu oddychać.

Jerry zadzwonił do biura swojego lekarza, aby potwierdzić, że jego lekarz nie naliczył błędnie rachunku za innego pacjenta. Pielęgniarka w gabinecie jego lekarza powiedziała Jerry’emu, że najprawdopodobniej było to oszustwo Medicare i dała mu numer alarmowy, pod który należy zadzwonić. Jerry podzielił się swoją papierkową robotą z lokalnym biurem Medicare.

Zmiana planów zdrowotnych

Marta S. niedawno zmieniła pracę i musiała zmienić plany zdrowotne. Tydzień po wejściu w życie jej nowego planu zdrowotnego miała wizytę u lekarza w celu sprawdzenia wysokiego poziomu cholesterolu. Wraz z wizytą w gabinecie Marta miała również kilka badań krwi. Była zaskoczona, gdy otrzymała EOB wskazujący, że roszczenia świadczeniodawcy i laboratorium dotyczące jej usług zostały odrzucone. Martha zauważyła, że ​​EOB nie pochodził z jej nowego planu zdrowotnego.

Martha zadzwoniła do biura swojego lekarza i stwierdziła, że ​​biuro rozliczeniowe nie zaktualizowało jej informacji i obciążyło jej poprzedni plan zdrowotny. Kiedy ustalili szczegóły, gabinet medyczny mógł ponownie przesłać roszczenie do nowego ubezpieczyciela Marty.

Przejrzyj każdy EOB i rachunek medyczny

Po pierwsze, upewnij się, że otrzymujesz EOB po każdej wizycie u swojego lekarza lub innego świadczeniodawcy. Za każdym razem, gdy usługodawca złoży roszczenie w Twoim imieniu, Twoja firma ubezpieczeniowa musi wysłać Ci EOB. Zadzwoń do swojego planu zdrowotnego, jeśli nie otrzymasz EOB w ciągu sześciu do ośmiu tygodni od usługi związanej ze zdrowiem.

(Oryginalna Medicare wysyła Powiadomienia podsumowujące Medicare co trzy miesiące, dla zarejestrowanych, którzy mieli roszczenia w tym trzymiesięcznym okresie. W przeciwieństwie do EOB od prywatnych ubezpieczycieli, MSN nie są wysyłane po każdym roszczeniu.)

Kiedy dostaniesz EOB

Sprawdź, czy otrzymane daty i usługi są prawidłowe. Jeśli znajdziesz błąd lub nie masz pewności co do kodu, zadzwoń do biura swojego lekarza i poproś urzędnika rozliczeniowego o wyjaśnienie rzeczy, których nie rozumiesz.

Uważaj na możliwe oszustwa związane z rozliczeniami lub kradzież tożsamości medycznej. Jeśli nie otrzymałeś usług lub sprzętu wymienionych w EOB, skontaktuj się ze swoim planem zdrowotnym (oczywiste oszustwo – w przeciwieństwie do błędów – jest rzadkie, ale czasami się zdarza).

Przeczytaj uwagi lub opisy kodów na dole lub z tyłu swojego EOB. Te uwagi wyjaśnią, dlaczego Twój plan zdrowotny nie płaci za określoną usługę lub procedurę lub płaci mniej. Oto kilka typowych uwag:

• dostawca spoza sieci — korzystałeś z usług dostawcy, który nie jest w sieci Twojego planu zdrowotnego, a usługa może nie być objęta ubezpieczeniem lub może podlegać wyższemu odliczeniu i/lub współubezpieczeniu
• usługa nie jest świadczeniem objętym ubezpieczeniem – Twoje ubezpieczenie nie obejmuje tej usługi, np. zabiegu kosmetycznego
• usługa nie jest konieczna z medycznego punktu widzenia – Twój świadczeniodawca nie udokumentował, że usługa lub procedura były konieczne dla Twojego zdrowia lub dobrego samopoczucia (w zależności od okoliczności, skuteczne odwołanie może skutkować wypłatą odszkodowania)
• nieprawidłowy kod — oznacza, że ​​Twój lekarz popełnił błąd w kodowaniu, albo w diagnozie, albo w procedurze

Jeśli Twoje roszczenie zostanie odrzucone z jednego z tych powodów, pamiętaj, że możesz złożyć odwołanie, jeśli uważasz, że odmowa jest nieuzasadniona. Dopóki Twój plan zdrowotny nie jest zgodny z prawem, ustawa o przystępnej cenie gwarantuje Ci prawo do odwołania wewnętrznego, a jeśli to się nie powiedzie, odwołania zewnętrznego. Nie oznacza to, że wygrasz odwołanie, ale oznacza to, że ubezpieczyciel musi je rozpatrzyć, a także zezwolić na weryfikację zewnętrzną.

Proces wypełniania i składania roszczenia medycznego składa się z kilku etapów. Po drodze ludzie i komputery zaangażowane w ten proces mogą popełniać błędy. Jeśli Twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wstydź się zadzwonić zarówno do biura swojego lekarza, jak i do swojego planu zdrowotnego.