Obowiązkowe świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego – objaśnienie

Świadczenia obowiązkowe (znane również jako „świadczenia z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego” i „upoważnione świadczenia”) to świadczenia wymagane do pokrycia kosztów leczenia określonych schorzeń, niektórych rodzajów świadczeniodawców oraz niektórych kategorii osób pozostających na utrzymaniu, takich jak dzieci przeznaczone do adopcji.

Szereg świadczeń zdrowotnych jest wymaganych przez prawo stanowe, federalne lub w niektórych przypadkach oba. Między rządem federalnym a stanami istnieją tysiące mandatów na ubezpieczenie zdrowotne.

Chociaż mandaty są nadal dodawane jako wymagania dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego, są one kontrowersyjne. Zwolennicy pacjentów twierdzą, że mandaty pomagają zapewnić odpowiednią ochronę ubezpieczenia zdrowotnego, podczas gdy inni narzekają, że mandaty zwiększają koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczenia zdrowotnego.

Przepisy dotyczące obowiązkowych świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego

Obowiązkowe przepisy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego uchwalone na poziomie federalnym lub stanowym zwykle należą do jednej z trzech kategorii:

• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały różne usługi lub zabiegi zdrowotne, takie jak leczenie uzależnień, antykoncepcja, zapłodnienie in vitro, usługi położnicze, leki na receptę i zaprzestanie palenia.
• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały pokrycie kosztów leczenia przez świadczeniodawców innych niż lekarze, takich jak akupunkturzyści, kręgarze, pielęgniarki położne, terapeuci zajęciowi i pracownicy socjalni.
• Wymóg, aby plany zdrowotne obejmowały osoby pozostające na utrzymaniu i inne powiązane osoby, takie jak adoptowane dzieci, pozostający na utrzymaniu studenci, wnuki i partnerzy domowi.

Ustawy o obowiązkowych świadczeniach najczęściej dotyczą ubezpieczenia zdrowotnego oferowanego przez pracodawców oraz prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego nabywanego przez osoby fizyczne, za pośrednictwem giełdy ubezpieczeń zdrowotnych lub pozagiełdowych. Ale są też mandaty, które mają zastosowanie do ubezpieczenia Medicare i Medicaid/CHIP.

Mandaty stanowe nie mają zastosowania do grupowych planów zdrowotnych z samoubezpieczeniem w tym stanie, ponieważ plany samoubezpieczenia są regulowane przez prawo federalne (ERISA), a nie przez prawo stanowe.

Na przykład, jeśli stan wymaga planów zdrowotnych obejmujących wazektomie (kilka ma), oprócz ochrony antykoncepcyjnej dla kobiet, która jest wymagana przez prawo federalne, mandat ten będzie miał zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych i sponsorowanych przez pracodawcę planów, w których pracodawca kupuje ubezpieczenie od firmy ubezpieczeniowej. Nie dotyczyłoby to jednak planów sponsorowanych przez pracodawcę, w których pracodawca sam się ubezpiecza, co robi większość bardzo dużych pracodawców.

(Należy pamiętać, że samoubezpieczeni pracodawcy zazwyczaj zawierają umowy z firmą ubezpieczeniową na administrowanie świadczeniami, więc pracownicy będą mieli dowód osobisty z nazwą firmy ubezpieczeniowej. Ale potrzeby medyczne są finansowane przez pracodawcę, a nie przez ubezpieczyciela, co robi dużą różnicę pod względem sposobu uregulowania planu).

Wśród pracowników objętych ubezpieczeniem zdrowotnym sponsorowanym przez pracodawcę 67% było objętych ubezpieczeniem własnym w 2020 roku. Tak więc świadczenia państwowe w rzeczywistości nie dotyczą większości osób, które otrzymują ubezpieczenie z planu sponsorowanego przez pracodawcę.

Obowiązkowe świadczenia ubezpieczeniowe i koszt ubezpieczenia zdrowotnego

Większość ludzi — za lub przeciw nakazom — zgadza się, że obowiązkowe świadczenia zdrowotne zwiększają składki na ubezpieczenie zdrowotne. W zależności od wymaganego świadczenia i sposobu jego zdefiniowania, zwiększony koszt miesięcznej składki może wzrosnąć z mniej niż 1% do ponad 5%.

Próba ustalenia, jak obowiązkowe świadczenie wpłynie na składkę ubezpieczeniową, jest bardzo skomplikowana. Przepisy dotyczące mandatu różnią się w zależności od stanu i nawet w przypadku tego samego mandatu zasady i przepisy mogą się różnić.

Na przykład większość stanów nakazuje ochronę kręgarzom, ale liczba dozwolonych wizyt może się różnić w zależności od stanu. Jeden stan może ograniczyć liczbę wizyt u kręgarza do czterech rocznie, podczas gdy inny stan może wymagać od ubezpieczycieli pokrycia do 12 wizyt u kręgarza rocznie. Ponieważ usługi kręgarskie mogą być drogie, wpływ na składki na ubezpieczenie zdrowotne może być większy w stanie z bardziej hojnymi świadczeniami.

Innym przykładem jest ubezpieczenie na niepłodność, które nie jest wymagane przez prawo federalne, ale jest wymagane przez kilka stanów. W tych stanach istnieje duże zróżnicowanie pod względem zakresu leczenia niepłodności, co oznacza, że ​​wpływ na składki różni się znacznie w zależności od stanu.

Dodatkowo brak mandatów może również zwiększyć koszty opieki zdrowotnej i składek na ubezpieczenie zdrowotne. Jeśli ktoś, kto ma problem zdrowotny, nie potrzebuje opieki medycznej, ponieważ nie jest objęty jej ubezpieczeniem, może w przyszłości zachorować i potrzebować droższych usług.

Przykładem tego jest fakt, że opieka dentystyczna dorosłych nie jest jedną z podstawowych świadczeń zdrowotnych nakazanych na mocy ACA, a opieka dentystyczna dorosłych nie jest wymagana w ramach Medicaid (niektóre stany uwzględniają ubezpieczenie dentystyczne w swoich programach Medicaid, podczas gdy inne nie 'T). Wynikający z tego brak dostępu do niedrogiej opieki stomatologicznej może skutkować poważnymi, długotrwałymi komplikacjami.

Federalne obowiązkowe świadczenia zdrowotne

Prawo federalne obejmuje szereg mandatów związanych z ubezpieczeniami:

Podstawowe korzyści zdrowotne ACA (EHB)
Ustawa o przystępnej cenie była przełomową zmianą pod względem obowiązkowych świadczeń zdrowotnych, tworząc uniwersalną podstawę pod względem podstawowych świadczeń zdrowotnych, które muszą być uwzględnione w każdym nowym indywidualnym i małym planie opieki zdrowotnej w każdym stanie.

Wymóg uwzględnienia EHB dotyczy wszystkich planów indywidualnych i małych grup z datą wejścia w życie 1 stycznia 2014 r. lub później. Lista EHB obejmuje:

• Usługi ambulatoryjne (opieka ambulatoryjna)
• Służby ratunkowe
• Hospitalizacja (opieka stacjonarna)
• Opieka położnicza i noworodkowa
• Usługi w zakresie zdrowia psychicznego i zaburzeń używania substancji psychoaktywnych
• Leki na receptę
• Usługi i urządzenia rehabilitacyjne i habilitacyjne
• Usługi laboratoryjne
• Opieka profilaktyczna i zarządzanie chorobami przewlekłymi (pewna szczególna opieka profilaktyczna jest bezpłatna w przypadku wszystkich nowych planów, niezależnie od tego, czy członek planu spełnił odliczenie).
• Usługi pediatryczne, w tym opieka dentystyczna i okulistyczna (nie jest wymagane ubezpieczenie dentystyczne i okulistyczne dla dorosłych, istnieje też pewna elastyczność w zakresie mandatów dla stomatologii pediatrycznej).

W ramach parametrów tych ogólnych kategorii EHB, każdy stan definiuje swój własny plan porównawczy, a ubezpieczyciele następnie modelują swoje indywidualne i małe plany grupowe na stanowym planie porównawczym EHB. Tak więc, mimo że wszystkie nowe indywidualne i małe plany grupowe muszą obejmować wszystkie EHB, specyfika ubezpieczenia będzie się różnić w zależności od stanu i będzie zależeć od różnych mandatów ubezpieczenia nałożonych przez każdy stan.

Z wyjątkiem opieki profilaktycznej i hospitalizacji, EHBs nie muszą być objęte planami dla dużych grup („duża grupa” zazwyczaj oznacza plany oferowane przez pracodawców zatrudniających powyżej 50 pracowników, chociaż istnieją cztery stany, w których „mała grupa” obejmuje pracodawców zatrudniających do 100 pracowników) , lub przez plany samoubezpieczenia dowolnej wielkości.

Plany dla dużych grup (z których wiele jest samoubezpieczonych) są jednak dość solidne. A niektóre inne mandaty (na przykład wymóg – opisany poniżej – aby wszystkie plany oferowane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników obejmowały opiekę położniczą) mają zastosowanie do rynku dużych grup.

Kontynuacja ubezpieczenia COBRA
COBRA to prawo federalne, które zapewnia niektórym byłym pracownikom i osobom na ich utrzymaniu prawo do kontynuowania ubezpieczenia przez maksymalnie 18 do 36 miesięcy. (COBRA ma zastosowanie tylko do pracodawców zatrudniających 20 lub więcej pracowników, ale wiele stanów posiada stanowe przepisy dotyczące kontynuacji, które umożliwiają pracownikom kontynuowanie ubezpieczenia po utracie dostępu do planu mniejszego pracodawcy).

Ubezpieczenie dzieci adopcyjnych
Niektóre plany zdrowotne muszą zapewniać ochronę dzieci umieszczonych w rodzinach do adopcji na tych samych warunkach, które dotyczą dzieci biologicznych lub już adoptowanych, niezależnie od tego, czy adopcja stała się ostateczna, czy nie.

Korzyści dla zdrowia psychicznego
Jeśli plan zdrowotny obejmuje usługi w zakresie zdrowia psychicznego, roczne lub dożywotnie limity w dolarach muszą być takie same lub wyższe niż limity regularnych świadczeń medycznych. Jest to znane jako parytet zdrowia psychicznego i wynika z prawa federalnego uchwalonego w 1996 roku.

Minimalne pobyty w szpitalu dla noworodków i matek
Zgodnie z ustawą o ochronie zdrowia noworodków i matek z 1996 r. plany zdrowotne nie mogą ograniczać świadczeń dla matki lub noworodka w związku z pobytem w szpitalu związanym z porodem.

Chirurgia rekonstrukcyjna po mastektomii
Plan zdrowotny musi zapewniać osobie otrzymującej świadczenia związane z mastektomią pokrycie rekonstrukcji piersi, na której wykonano mastektomię.

Ustawa o Amerykanach z Niepełnosprawnością (ADA)
Osobom niepełnosprawnym i pełnosprawnym należy zapewnić te same świadczenia w odniesieniu do składek, odliczeń, limitów ubezpieczenia i wcześniej istniejących okresów oczekiwania.

Ustawa o urlopie rodzinnym i medycznym (FMLA)
Wymaga od pracodawcy utrzymania ubezpieczenia zdrowotnego na czas urlopu FMLA.

Ustawa o prawach zatrudnienia i ponownego zatrudnienia w służbach mundurowych (USERRA)
Daje pracownikowi prawo do kontynuacji ubezpieczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego pracodawcy podczas nieobecności w pracy z powodu służby w służbach mundurowych.

Ustawa o dyskryminacji w ciąży
Plany zdrowotne utrzymywane przez pracodawców zatrudniających 15 lub więcej pracowników muszą zapewniać taki sam poziom ubezpieczenia w przypadku ciąży, jak w przypadku innych schorzeń. Jest to prawo federalne od późnych lat siedemdziesiątych.

Jednak w przypadku osób kupujących ubezpieczenie zdrowotne na rynku indywidualnym większość planów dostępnych do zakupu nie obejmowała w ogóle zasiłków macierzyńskich do 2014 r. Niektóre stany nakazywały ubezpieczenie macierzyńskie na swoich rynkach przed 2014 r., ale federalny wymóg nie obowiązywał aż do 2014 r. ACA uwzględniła ubezpieczenie macierzyńskie jako podstawową korzyść zdrowotną.

Obowiązkowe świadczenia zdrowotne

Poszczególne stany różnią się znacznie pod względem liczby i rodzaju zasiłków, ale we wszystkich 50 stanach w ciągu ostatnich 30 lat wprowadzono około 2000 zasiłków.

Informacje o poszczególnych mandatach państwowych można znaleźć z kilku źródeł:

• Departament ubezpieczeń Twojego stanu, do którego możesz uzyskać dostęp ze strony internetowej National Association of Insurance Commissioners
• Krajowa Konferencja Legislatów Stanowych (NCSL)
• Zestawienie Stanowych Faktów Zdrowotnych opracowane przez Fundację Rodziny Kaiser

Zgodnie z ACA wszystkie nowe (obowiązujące od 2014 r.) plany indywidualne i dla małych grup we wszystkich stanach muszą obejmować zasięg EHB, muszą mieć odpowiednie sieci dostawców, obejmować istniejące wcześniej schorzenia i być wydawane bez względu na historię medyczną.

To minimalny standard, którego muszą przestrzegać plany, ale stany mogą wykraczać poza wymagania ACA. Niektóre przykłady dodatkowych mandatów zasiłków specyficznych dla danego stanu to ubezpieczenie na wypadek niepłodności, pokrycie autyzmu, pokrycie sterylizacji męskiej, oraz ograniczanie bieżących kosztów recept.

Istnieją jednak przepisy, które wymagają, aby państwa — a nie ubezpieczyciele — pokrywały koszty nowych uprawnień do świadczeń, które wykraczają poza wymagania ACA. Z tego powodu niektóre stany zdecydowały się zastosować nowe mandaty tylko do planów dużych grup, które nie podlegają zasadniczym wymogom dotyczącym świadczeń zdrowotnych ACA.

Ale, jak opisano powyżej, plany samoubezpieczenia są regulowane przez przepisy federalne, a nie nadzór stanowy. Nie podlegają więc nowym wymogom narzucanym przez państwa, a większość bardzo dużych planów grupowych jest samoubezpieczonych.