Problemy z krzepnięciem krwi: poważne powikłanie COVID-19

Chociaż ciężkie zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) są najważniejszymi cechami ciężkiego COVID-19, choroba może również wpływać na wiele innych układów narządów i funkcji organizmu. Lekarze uznali teraz, że w wielu przypadkach nieoddechowe objawy COVID-19 często mogą być związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi, które wynikają z tej infekcji.

Zaburzenia krzepnięcia wywołane przez COVID-19 są obecnie uznawane za jeden z jego najtrudniejszych i najniebezpieczniejszych objawów. Lekarze i naukowcy wciąż ustalają przyczyny problemów z krzepnięciem krwi obserwowanych w przypadku COVID-19, a także jak je wcześnie wykryć, jak im zapobiegać i jak je leczyć.

Co powoduje problemy z krzepnięciem krwi w przypadku COVID-19?

Zaburzenia krzepnięcia krwi są powszechne u osób z ciężkim COVID-19, które są hospitalizowane. W zdecydowanej większości przypadków te zaburzenia krzepnięcia oznaczają zwiększoną tendencję do tworzenia skrzepów krwi. Rzadziej może wystąpić krwawienie.

Przyczyny zaburzeń krzepnięcia związanych z COVID-19 są nadal nieco spekulacyjne, ale zidentyfikowano co najmniej trzy prawdopodobne przyczyny:

1. Osoby ciężko chore na COVID-19 mogą rozwinąć rozległy stan zapalny w całym ciele. To zapalenie wydaje się szczególnie wpływać na wyściółkę śródbłonka naczyń krwionośnych. Wiadomo, że zapalne uszkodzenie wyściółki śródbłonka jest silnym wyzwalaczem powstawania zakrzepów krwi.
2. Krytycznie chorzy hospitalizowani pacjenci są zwykle unieruchomieni, a unieruchomienie (z powodu COVID-19 lub z jakiejkolwiek innej przyczyny) prowadzi do zastoju żylnego lub gromadzenia się krwi w żyłach nóg. Ta zastój żylny jest kluczowym czynnikiem powodującym zakrzepicę żył głębokich (DVT), będącą wynikiem krzepnięcia.
3. Istnieją dowody na to, że COVID-19 może powodować „stan nadkrzepliwości”. Jest to stan charakteryzujący się podwyższeniem krążących czynników krzepnięcia — białek krwi, które po aktywacji wywołują tworzenie się skrzepów krwi. Wysoki poziom czynników krzepnięcia krwi może prowadzić do nadmiernego tworzenia się skrzepów krwi.

Wielu badaczy zauważyło, że problemy z krzepnięciem krwi obserwowane w przypadku COVID-19 bardzo przypominają zaburzenie krzepnięcia krwi znane jako rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC). DIC jest stanem zagrażającym życiu, charakteryzującym się nadmiernym krzepnięciem krwi, nadmiernym krwawieniem lub obydwoma. Występuje u osób z rakiem, chorobami zapalnymi, infekcjami, ciężkimi urazami tkanek, chorobami wątroby i kilkoma innymi schorzeniami. W DIC kilka krążących czynników krzepnięcia jest nieprawidłowo aktywowanych, co prowadzi do nadmiernego tworzenia się skrzepów w naczyniach krwionośnych w całym ciele. Czasami to rozpowszechnione krzepnięcie kończy się zużywaniem krążących czynników krzepnięcia, co ostatecznie prowadzi do nieprawidłowego krwawienia.

Przynajmniej u niektórych pacjentów z problemami krzepnięcia związanymi z COVID-19 kliniczne podobieństwa do DIC są uderzające. Jednak w tej chwili nie jest jasne, czy zaburzenia krzepnięcia obserwowane w przypadku COVID-19 faktycznie stanowią formę DIC, czy raczej są unikalnym zaburzeniem. Niemniej jednak doświadczenie z DIC dało lekarzom opiekującym się osobami z COVID-19 przydatny sposób na konceptualizację problemów z krzepnięciem, które mogą zobaczyć, oraz wskazówki, jak podejść do leczenia.

Zespoły związane z problemami z krzepnięciem

W większości problemy z krzepnięciem krwi związane z COVID-19 występują tylko u osób, które są na tyle chore, że wymagają hospitalizacji. Kiedy pojawiają się problemy z krzepnięciem, mogą one powodować kilka klinicznych zespołów, które mogą być dość trudne do wyleczenia i które mogą mieć poważne konsekwencje. Obejmują one:

Zakrzepica żył głębokich (DVT)

Powstawanie zakrzepów krwi w żyłach (najczęściej w nogach) może stać się poważnym problemem. Sama zakrzepica żył głębokich może nie tylko powodować duży dyskomfort – często obrzęk nogi wraz z bólem i przebarwieniami skóry – ale również skrzep może oderwać się i przedostać do płuc, gdzie powoduje jeszcze poważniejszy problem, taki jak zator płucny.

Każda chora osoba przykuta do łóżka szpitalnego jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia ZŻG. Ale osoby hospitalizowane z COVID-19 wydają się być szczególnie narażone na ten stan. W jednym badaniu 25% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z COVID-19 miało DVT.

Zator płucny (PE)

Zator tętnicy płucnej to skrzep krwi, który odrywa się i przemieszcza do płuc, gdzie osadza się w tętnicy płucnej i zakłóca normalny przepływ krwi do płuc. Może prowadzić do poważnych trudności w oddychaniu, bólu w klatce piersiowej i krwioplucia (odkrztuszanie krwi), a jeśli skrzep jest wystarczająco duży, może spowodować zapaść sercowo-naczyniową.

Ponieważ krytycznie chorzy ludzie z COVID-19 już teraz mają poważne problemy z płucami, PE o dowolnym znacznym rozmiarze może zagrozić ich przeżyciu.

Różne badania wykazały, że aż od 20% do 40% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii z COVID-19 może mieć PE podczas hospitalizacji. Jest to znacznie wyższa częstość występowania PE niż u pacjentów bez COVID-19, którzy są podobnie chorzy na ARDS.

Krzepnięcie mikronaczyniowe

Powszechna zakrzepica mikronaczyniowa odnosi się do krzepnięcia w małych naczyniach krwionośnych. Jest uważany za jedną z przyczyn (i być może główną przyczynę) ciężkiej choroby płuc obserwowanej u krytycznie chorych pacjentów z COVID-19 i może prowadzić do niewydolności wielonarządowej.

Zakrzepy mikronaczyniowe w płucach mogą powodować objawy, które różnią się od bardziej „typowych” postaci ARDS. Na przykład lekarze zauważyli, że w porównaniu do osób z typowym ARDS, osoby z COVID-19 mogą mieć subiektywnie mniejszą duszność przy bardzo obniżonym poziomie tlenu we krwi i mogą wymagać niższych ciśnień respiratora, aby wypełnić płuca. Te różnice można potencjalnie wyjaśnić mikrokrążeniem w płucach.

Niedrożność dużej tętnicy

Dostępnych jest stosunkowo niewiele raportów opisujących nagłe zamknięcie lub zablokowanie dużych tętnic związanych z COVID-19. Do końca kwietnia 2020 r. ten stan nie był prawdziwym problemem klinicznym.

Jednak 28 kwietnia New England Journal of Medicine opublikował raport opisujący pięciu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową związaną z COVID-19, którzy doznali dużych udarów z powodu nagłego zamknięcia dużych tętnic mózgowych.Wszyscy byli w wieku poniżej 50 lat i wcześniej zdrowi.

Mniej więcej w tym samym czasie aktor z Broadwayu, 41-letni Nick Cordero, rozwinął niedrożność naczyń krwionośnych w nodze, a następnie wymagał amputacji.

Te niepokojące doniesienia zwróciły uwagę lekarzy na możliwość, że krzepnięcie krwi związane z COVID-19 może spowodować nagłe i katastrofalne zamknięcie dużych tętnic, nawet u młodych, wcześniej zdrowych osób. W tej chwili to potencjalnie katastrofalne zjawisko krzepnięcia wydaje się być rzadkim, a przynajmniej rzadkim problemem.

Zmiany skórne

Podobnie jak wiele infekcji wirusowych, COVID-19 jest powiązany z kilkoma wysypkami skórnymi. W przypadku COVID-19 co najmniej trzy rodzaje zmian skórnych mogą być związane z okluzją mikronaczyniową:

• Livedo reticularis: Purpurowe, przypominające pajęczynę, okrągłe przebarwienie skóry. W wielu przypadkach żylaki siateczkowate spowodowane są zablokowaniem tętniczek penetrujących, które zaopatrują w krew tkankę skórną.

• Wybroczyny: czerwone lub fioletowe, punktowe zmiany skórne. Badanie mikroskopowe wybroczyn u pacjentów z COVID-19 sugeruje, że są one spowodowane zablokowaniem drobnych naczyń krwionośnych.

• „Prawdziwe palce u nóg”: jeden lub więcej palców u stóp osoby staje się spuchnięty i czerwony, często bez większego bólu. Z wyglądu przypomina pernio lub odmrożenie (łagodniejsza forma odmrożeń). Palce COVID występują najczęściej u osób, które nie są szczególnie chore na COVID-19 i wydają się ustępować samoistnie w ciągu tygodnia lub dwóch.

Krwawienie

Bardzo niewiele doniesień zwracało uwagę na problemy z krwawieniem związane z COVID-19, a zgłoszone problemy z krwawieniem (głównie krwotok śródczaszkowy) były ogólnie związane z terapią przeciwzakrzepową. Tak więc, nie można jeszcze ustalić, czy epizody krwawienia obserwowane w przypadku COVID-19 są bardziej prawdopodobne w związku z chorobą, czy z leczeniem.

Diagnoza

Ponieważ zaburzenia krzepnięcia krwi są tak częste u osób hospitalizowanych z powodu COVID-19, badania przesiewowe krwi, takie jak te wymienione poniżej, są zalecane dla wszystkich pacjentów po pierwszym przyjęciu do szpitala i zwykle są powtarzane codziennie. Obecnie żadne takie testy nie są zalecane dla osób z COVID-19, które nie są wystarczająco chore, aby zostać hospitalizowane, ponieważ ryzyko problemów z krzepnięciem wydaje się u tych osób bardzo niskie.

Testowanie obejmuje:

• Pełna morfologia krwi (w tym płytki krwi)
• Poziom fibrynogenu we krwi (fibrynogen jest białkiem krzepnięcia)

• Test PT i PTT (testy mierzące czas krzepnięcia krwi)

• Test D-dimerów (test, który ocenia, czy w układzie naczyniowym aktywnie tworzą się skrzepy krwi).

Jeśli lekarz podejrzewa ZŻG, zwykle wykona ultrasonografię kompresyjną w celu potwierdzenia diagnozy. Jeśli podejrzewają PE, w miarę możliwości wykonają tomografię komputerową z angiografią płuc. Arteriogram jest na ogół wymagany do potwierdzenia niedrożności dużych tętnic.

Często podejrzewa się krzepnięcie mikronaczyniowe ze względów klinicznych, ale żadne specyficzne testy nie są łatwo dostępne do diagnozy. Chociaż biopsja tkanki może pomóc w udokumentowaniu tego stanu, wykonanie tego inwazyjnego rodzaju testów nie jest możliwe u osób krytycznie chorych na COVID-19.

Leczenie problemów krzepnięcia z COVID-19

Nie ma leczenia problemów z krzepnięciem krwi, które jest specyficzne dla COVID-19, i istnieje bardzo niewiele solidnych dowodów klinicznych na temat tego, kiedy i jak optymalnie stosować terapię przeciwzakrzepową i przeciwzakrzepową w tej chorobie. Trwają badania kontrolowane, mające na celu określenie najbardziej wartościowego podejścia.

W międzyczasie Międzynarodowe Towarzystwo Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH), uznając nasz niepełny stan wiedzy, wydało ogólne wytyczne, których mogą przestrzegać lekarze:

• W oparciu o dowody i bardzo wysoką częstość występowania istotnej ZŻG i ZTP, ISTH zaleca profilaktyczne leki przeciwzakrzepowe w małych dawkach dla każdego pacjenta przyjmowanego do szpitala z COVID-19. U pacjentów w stanie krytycznym przyjmowanych na oddział intensywnej terapii zaleca się profilaktyczną antykoagulację w wyższych dawkach (lub nawet pełną dawką antykoagulacyjną), zwłaszcza jeśli ich poziom D-dimerów jest znacznie podwyższony.
• U pacjentów z potwierdzoną lub przypuszczalną ZŻG lub ZP zaleca się antykoagulację pełną dawką.
• Silniejsze (i niebezpieczne) leki trombolityczne „niszczące skrzepy” są zarezerwowane dla pacjentów z masywnym ZP, ZŻG zagrażającą kończynie, udarem, ostrym zawałem serca lub niedrożnością dużej tętnicy zagrażającą żywotnej kończynie lub organ.

Większość lekarzy będzie kontynuować terapię przeciwzakrzepową przez miesiąc lub dwa po wypisaniu osoby z COVID-19 ze szpitala.

Wszyscy hospitalizowani pacjenci z COVID-19 powinni być ściśle monitorowani pod kątem objawów zaburzeń krzepnięcia, a większość powinna otrzymać profilaktyczną antykoagulację. Ostre zespoły kliniczne spowodowane problemami z krzepliwością krwi należy leczyć agresywnie.

Na szczęście znaczna większość osób z COVID-19 staje się jedynie łagodnie lub umiarkowanie chora, a problemy z krzepnięciem krwi wydają się u tych osób bardzo rzadkie.

Informacje zawarte w tym artykule są aktualne na podany dzień, co oznacza, że ​​po przeczytaniu mogą być dostępne nowsze informacje. Aby uzyskać najnowsze informacje o COVID-19, odwiedź naszą stronę z wiadomościami o koronawirusie.