10 podstawowych korzyści zdrowotnych w ramach ACA

Zanim weszła w życie ustawa o przystępnej cenie (ACA, znana również jako Obamacare), zakres ubezpieczenia oferowany przez plany ubezpieczeń zdrowotnych znacznie się różnił w zależności od stanu. Ochrona konsumentów stanowiła mozaikę przepisów stanowych, które były solidne w niektórych stanach, a minimalne w innych.

Nadal obowiązują wymagania stanowe, które są bardziej kompleksowe niż ACA, ale w każdym stanie ACA ustanowiła minimalne standardy. Podstawowe świadczenia zdrowotne (EHB) to dziesięć rodzajów opieki medycznej, które muszą być pokryte — bez limitów w dolarach na świadczenia roczne lub dożywotnie — w ramach wszystkich indywidualnych i małych grup głównych planów medycznych, których data wejścia w życie przypada na styczeń 2014 r. lub później. EHB są objęte ubezpieczeniem niezależnie od tego, czy plan jest sprzedawany na giełdzie, czy poza giełdą.

Plany babcia i dziadek nadal istnieją, ale weszły w życie przed 2014 r. Zatem wymogi EHB nie mają zastosowania do planów babci i dziadka, z wyjątkiem opieki prewencyjnej, która musi być objęta u babci — ale nie dziadka — plany. Wymogi EHB również nie dotyczą planów dla dużych grup (w większości stanów „duża grupa” oznacza 50 lub więcej pracowników, chociaż są cztery stany, w których próg wynosi ponad 100 pracowników). Oto czym są EHB i jak działają.

Usługi ambulatoryjne

Obejmuje to wizyty w gabinetach lekarskich i przychodniach, a także opiekę szpitalną świadczoną w trybie ambulatoryjnym („ambulatoryjny” odnosi się do chodzenia, a więc odnosi się do usług pozaszpitalnych).Ludzie czasami zakładają, że usługi ambulatoryjne odnoszą się do karetek pogotowia i transportu ratunkowego, ale tak nie jest).

Zarządzanie chorobami przewlekłymi, opieka zdrowotna i usługi profilaktyczne

Opieka profilaktyczna jest objęta bez udziału pacjenta (tj. firma ubezpieczeniowa pokrywa pełny koszt), ale tylko wtedy, gdy dana usługa profilaktyczna znajduje się na liście objętej opieką profilaktyczną.

Istnieją cztery agencje, których zalecenia są wykorzystywane do tworzenia listy objętej opieką profilaktyczną. Agencje te obejmują amerykańską grupę zadaniową ds. Usług prewencyjnych (USPTF), Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień (ACIP), projekt Bright Futures Administracji Zasobów i Usług Zdrowotnych (HRSA) oraz komitet ds. kobiet HRSA i Instytutu Medycyny (IOM). usługi profilaktyki klinicznej. Lista jest opracowywana głównie na podstawie usług, które otrzymują ocenę „A” lub „B” od USPSTF (US Preventive Services Task Force). Badania przesiewowe w kierunku raka piersi dla kobiet w wieku od 40 do 49 lat mają tylko ocenę „C” od USPSTF, ale uczyniono wyjątek, aby umieścić go na liście objętych usługami profilaktycznymi w ramach ACA.

Oprócz wytycznych USPSTF, Komitet Doradczy ds. Praktyk Szczepień (ACIP) CDC przedstawia zalecenia dotyczące szczepień, a Administracja Zasobów i Usług Zdrowotnych (HRSA) zapewnia dodatkowe zalecenia dotyczące opieki prewencyjnej dla kobiet, niemowląt i dzieci.

Zwykle występuje roczne opóźnienie, zanim nowe zalecenia dotyczące opieki profilaktycznej będą musiały zostać dodane do świadczeń objętych planami zdrowotnymi (a opóźnienie może w rzeczywistości wynosić do dwóch lat, ponieważ ma zastosowanie do następnego odnowienia po upływie jednego roku ; jeśli plan zostanie odnowiony na krótko przed upływem tego jednego roku, korzyści nie będą musiały zostać dodane do następnego odnowienia). Ale proces był znacznie szybszy w przypadku szczepionki COVID-19. Plany zdrowotne były wymagane, aby w pełni pokryć szczepionkę, począwszy od zaledwie 15 dni po wydaniu przez FDA pierwszego zezwolenia na użycie w nagłych wypadkach w grudniu 2020 r. Podobnie jak w przypadku wszystkich wymaganych świadczeń profilaktycznych, dotyczy to dużych planów grupowych i samoubezpieczonych, a także plany indywidualne i w małych grupach.

Antykoncepcja jest objęta opieką profilaktyczną, co oznacza, że ​​ubezpieczony może z niej korzystać bezpłatnie. Ale plany ubezpieczenia zdrowotnego są wymagane tylko w celu pokrycia co najmniej jednej wersji każdego z zatwierdzonych przez FDA rodzajów środków antykoncepcyjnych dla kobiet, co oznacza, że ​​istnieje wiele konkretnych środków antykoncepcyjnych, które nadal wiążą się z kosztami, a szczegóły różnią się w zależności od jednej polisy. inne.

Służby ratunkowe

Chociaż ubezpieczyciele zdrowotni mogą ograniczyć większość ubezpieczenia do dostawców działających w sieci, nie dotyczy to służb ratunkowych.​

Twój ubezpieczyciel nie może narzucić wyższego podziału kosztów opieki pozasieciowej szpitalnej izby przyjęć i musi umożliwić Ci udanie się do najbliższej izby przyjęć, nawet jeśli nie jest ona w sieci Twojego planu.

Wymóg, aby ubezpieczyciele zdrowotni pokrywali leczenie w nagłych wypadkach, obejmuje również transport karetką, w tym karetką lotniczą.

Należy jednak pamiętać, że rozliczanie salda może nadal stanowić problem w sytuacjach awaryjnych, gdy używane są poza siecią izby ratunkowe i/lub usługi pogotowia ratunkowego. Chociaż ACA wymaga, aby przewoźnicy pokrywali leczenie w nagłych wypadkach na poziomie sieciowym, nawet jeśli szpital lub karetka pogotowia jest poza siecią, nie zobowiązuje to szpitala, lekarzy medycyny ratunkowej ani firmy pogotowia ratunkowego do obciążania pacjenta saldem ich rachunek, powyżej tego, co jest opłacane przez firmę ubezpieczeniową pacjenta.

Niektóre stany zakazały rozliczania salda w sytuacjach awaryjnych. A pomoc federalna jest w drodze. Od 2022 r. nowe prawo zabrania naliczania sald w sytuacjach awaryjnych, z wyjątkiem opłat pogotowia ratunkowego. Ochrona ta będzie miała zastosowanie do planów indywidualnych, małych grup i dużych grup, w tym planów z samoubezpieczeniem.

Hospitalizacja

Obejmuje to pełen zakres opieki szpitalnej, w tym leczenie przez lekarzy i pielęgniarki, stacjonarne usługi laboratoryjne i farmaceutyczne oraz opiekę chirurgiczną.

Usługi laboratoryjne

Prace laboratoryjne wchodzące w zakres opisanej powyżej opieki profilaktycznej są pokrywane bez udziału pacjenta.

Inne niezbędne prace laboratoryjne są objęte standardowymi wytycznymi dotyczącymi podziału kosztów w ramach planu.

Opieka położnicza i noworodkowa

Obejmuje to całą opiekę położniczą, porodową i noworodkową, chociaż kontrole prenatalne są zazwyczaj objęte opieką profilaktyczną (opisaną powyżej) i mogą być pokrywane bez udziału przyszłej matki. Według HRSA opieka prenatalna należy do kategorii opieki nad kobietami zdrowymi. I chociaż w większości przypadków obejmuje to raz w roku, agencja zauważa, że ​​w niektórych przypadkach „może być konieczne kilka wizyt, aby uzyskać wszystkie niezbędne zalecane usługi profilaktyczne”.

Oprócz samych badań kontrolnych istnieje kilka specjalnych badań (na cukrzycę ciążową, zapalenie wątroby typu B i niezgodność z Rh), które są objęte dla kobiet w ciąży w ramach kategorii opieki profilaktycznej, bez podziału kosztów.

Leczenie zdrowia psychicznego i nadużywania substancji odurzających

Obejmuje to leczenie szpitalne i ambulatoryjne w zakresie zdrowia psychicznego i leczenia uzależnień.

Wymogi dotyczące parytetu zdrowia psychicznego poprzedzają ACA, chociaż ACA rozszerzyła prawo parytetowe, aby miało zastosowanie do indywidualnych planów rynkowych, a także do ubezpieczenia sponsorowanego przez pracodawcę. Zgodnie z wymogiem parytetu, plan zdrowotny nie może mieć bardziej restrykcyjnych limitów ubezpieczenia w przypadku leczenia zdrowia psychicznego niż w przypadku leczenia medycznego/chirurgicznego.

Usługi pediatryczne, w tym opieka dentystyczna i okulistyczny dla dzieci

W przeciwieństwie do innych EHB, stomatologia dziecięca nie musi być uwzględniona w planach ubezpieczenia zdrowotnego na giełdzie, o ile na giełdzie dostępny jest również samodzielny plan opieki dentystycznej pediatrycznej.

Dotacje premium niekoniecznie są dostępne, aby pomóc w pokryciu kosztów planu, jeśli zostały zakupione jako osobna samodzielna ochrona na giełdzie. Dostępna kwota dotacji może nie opierać się na dodaniu kosztu oddzielnego samodzielnego planu dentystycznego, w zależności od tego, jak składki porównują się ze sobą, gdy koszt samodzielnego planu dentystycznego jest dodawany do kosztu srebra plany, które nie obejmują pediatrycznych usług dentystycznych.

Nie ma wymogu, aby plany zdrowotne obejmowały opiekę dentystyczną lub wzrok dla dorosłych.

Leki na receptę

Indywidualne i małe plany grupowe muszą obejmować leki na receptę, a ich receptury muszą zawierać co najmniej jeden lek z każdej kategorii i klasy Farmakopei Stanów Zjednoczonych (USP) (lub więcej, jeśli stanowy plan porównawczy obejmuje więcej).

Receptury są również opracowywane przy udziale komitetów farmaceutycznych i terapeutycznych (P&T), ale mogą się one znacznie różnić w zależności od ubezpieczyciela zdrowotnego.

Zgodnie z opisanymi powyżej wytycznymi dotyczącymi profilaktyki plany zdrowotne muszą obejmować – bez żadnych kosztów dla ubezpieczonego – co najmniej jedną wersję każdego rodzaju antykoncepcji dla kobiet, zatwierdzonej przez FDA.

W przypadku innych leków obowiązują zasady podziału kosztów planu, a plany mogą wymagać terapii stopniowej (wymóg, aby ubezpieczony zaczął od najbardziej opłacalnych i najmniej ryzykownych leków, aby sprawdzić, czy działają, zanim spróbuje droższych, bardziej ryzykownych leków) .

Większość ubezpieczycieli zdrowotnych dzieli leki objęte ubezpieczeniem na cztery lub pięć poziomów. Leki pierwszego poziomu mają najniższe koszty bezpośrednie, a leki poziomu czwartego lub piątego (zwykle leki specjalistyczne) mają najwyższe koszty własne.

Usługi rehabilitacyjne i habilitacyjne

Obejmuje to zarówno terapię, jak i urządzenia potrzebne do rehabilitacji i habilitacji.

Usługi rehabilitacyjne koncentrują się na odzyskaniu utraconych zdolności, takich jak terapia zajęciowa lub fizjoterapia po wypadku lub udarze.

Świadczenia habilitacyjne to przede wszystkim pomoc w zdobywaniu umiejętności, takich jak terapia mowy lub zajęciowa dla dziecka, które nie mówi lub nie chodzi zgodnie z oczekiwaniami.

Zwykle obowiązują limity liczby wizyt rocznie (chociaż plany nie mogą nakładać limitów w dolarach na EHB, limity wizyt są dozwolone). W niektórych stanach limit dotyczy połączenia fizjoterapii, terapii zajęciowej i logopedii, podczas gdy w innych obowiązują osobne limity dla każdego rodzaju terapii.

W ramach kategorii EHB państwa określają, co należy uwzględnić

Chociaż ACA określa dziesięć kategorii usług, które ubezpieczyciele indywidualni i małe grupy ubezpieczeniowe są zobowiązani do pokrycia, prawo daje państwom pewną swobodę w zakresie dokładnego określenia, jak ta ochrona powinna wyglądać. Każdy stan może wybrać plan porównawczy do tego, a plany te różnią się w zależności od stanu.

Tak więc, chociaż podstawowe korzyści zdrowotne ACA są zawarte w każdym indywidualnym lub małym planie grupowym zgodnym z ACA w dowolnym miejscu w Stanach Zjednoczonych, szczegółowe informacje dotyczące wymagań dotyczących minimalnego ubezpieczenia będą się różnić w zależności od stanu.