Dowiedz się o kodach ubezpieczeniowych, aby uniknąć błędów w rozliczeniach

Kody ubezpieczeniowe są wykorzystywane przez Twój plan zdrowotny do podejmowania decyzji dotyczących Twoich uprzednich wniosków o zezwolenie i roszczeń oraz do określania, ile mają zapłacić Twoim świadczeniodawcom opieki zdrowotnej. Zazwyczaj zobaczysz te kody w Objaśnieniu świadczeń i rachunkach medycznych.

Wyjaśnienie świadczeń (EOB) to formularz lub dokument, który może zostać wysłany przez firmę ubezpieczeniową kilka tygodni po skorzystaniu z usług opieki zdrowotnej opłaconych przez firmę ubezpieczeniową.

Twój EOB to okno do historii rozliczeń medycznych. Przejrzyj go dokładnie, aby upewnić się, że faktycznie otrzymałeś rozliczaną usługę, kwotę, którą otrzymał Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej i Twój udział, oraz że Twoja diagnoza i procedura są prawidłowo wymienione i zakodowane.

Znaczenie kodów ubezpieczeniowych

EOB, formularze roszczeń ubezpieczeniowych i rachunki medyczne wystawione przez lekarza lub szpital mogą być trudne do zrozumienia ze względu na użycie kodów do opisania wykonanych usług i diagnozy. Te kody są czasami używane zamiast zwykłego angielskiego, chociaż większość planów zdrowotnych używa zarówno kodów, jak i pisemnych opisów usług zawartych w EOB, więc prawdopodobnie zobaczysz oba. Tak czy inaczej, warto zapoznać się z tymi kodami, zwłaszcza jeśli masz jeden lub więcej chronicznych problemów zdrowotnych.

Na przykład miliony Amerykanów mają cukrzycę typu 2, wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu. Ta grupa ludzi prawdopodobnie będzie miała więcej usług zdrowotnych niż przeciętny Amerykanin i dlatego będzie musiała przejrzeć więcej EOB i rachunków medycznych.

Systemy kodowania

Plany zdrowotne, medyczne firmy rozliczeniowe i świadczeniodawcy stosują trzy różne systemy kodowania. Kodeksy te zostały opracowane, aby zapewnić spójny i niezawodny sposób rozpatrywania przez firmy ubezpieczeń zdrowotnych roszczeń od świadczeniodawców i opłacania usług zdrowotnych.

Aktualna terminologia proceduralna

Aktualne kody terminologii proceduralnej (CPT) są używane przez świadczeniodawców do opisywania świadczonych przez nich usług. Twój świadczeniodawca opieki zdrowotnej nie będzie opłacany przez Twój plan zdrowotny, chyba że kod CPT jest wymieniony w formularzu roszczenia. Możesz zobaczyć CPT określany jako CPT-4; dzieje się tak, ponieważ obecna wersja CPT jest czwartą edycją.

Kody CPT są opracowywane i aktualizowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA). Niestety AMA nie zapewnia otwartego dostępu do kodów CPT. Płatnicy medyczni, którzy korzystają z kodów, muszą zakupić książki do kodowania lub dostęp online do kodów z AMA.

Witryna AMA umożliwia wyszukiwanie kodu lub nazwy procedury. Jednak organizacja ogranicza Cię do nie więcej niż pięciu wyszukiwań dziennie (musisz utworzyć konto i zalogować się, aby móc korzystać z funkcji wyszukiwania).

Ponadto Twój lekarz może mieć arkusz (zwany formularzem spotkania lub „superbilansem”), który zawiera listę najczęściej używanych kodów CPT i diagnostycznych w jej gabinecie. Biuro Twojego lekarza może udostępnić Ci ten formularz.

Oto kilka przykładów kodów CPT:

• 99201 do 99205: Wizyta w gabinecie lub inna wizyta ambulatoryjna w celu oceny i leczenia nowego pacjenta, przy czym kod CPT różni się w zależności od tego, jak długo usługodawca spędza z pacjentem.
• 93000: Elektrokardiogram z co najmniej 12 odprowadzeniami.
• 36415: Pobieranie krwi żylnej przez nakłucie żyły (pobieranie krwi).

System kodowania wspólnych procedur opieki zdrowotnej

Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) to system kodowania używany przez Medicare. Kody HCPCS poziomu I są takie same jak kody CPT Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego.

Medicare utrzymuje również zestaw kodów znany jako HCPCS Level II. Kody te służą do identyfikowania produktów, materiałów i usług, które nie są objęte kodami CPT, w tym usług karetek pogotowia i trwałego sprzętu medycznego (wózki inwalidzkie, kule, łóżka szpitalne itp.), protetyki, ortezy i materiałów używanych na zewnątrz w biurze twojego lekarza.

Niektóre przykłady kodów HCPCS poziomu II to:

• L4386: Szyna spacerowa
• E0605: Parownik
• E0455: Namiot tlenowy

Centers for Medicare and Medicaid Services prowadzi stronę internetową, na której zaktualizowane informacje o kodzie HCPCS są publicznie dostępne.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób

Trzecim systemem kodowania jest Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, czyli kody ICD. Kody te, opracowane przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), identyfikują Twój stan zdrowia lub diagnozę.

Kody ICD są często używane w połączeniu z kodami CPT, aby upewnić się, że Twój stan zdrowia i otrzymane usługi są zgodne. Na przykład, jeśli Twoja diagnoza to zapalenie oskrzeli, a Twój lekarz zlecił prześwietlenie kostki, prawdopodobnie nie zostanie za nie zapłacone, ponieważ nie jest związane z zapaleniem oskrzeli. Jednak prześwietlenie klatki piersiowej jest odpowiednie i zostanie zwrócone.

Obecna wersja to 10. rewizja, czyli ICD-10, która jest używana w wielu krajach od połowy lat dziewięćdziesiątych. Od 2022 r. zostanie zastąpiony przez ICD-11.

Niektóre przykłady kodów ICD-10 to:

• E66.0: Otyłość spowodowana nadmiarem kalorii
• F32.0: Łagodna depresja
• S93.4: Skręcona kostka

Pełna lista kodów diagnostycznych (znana jako ICD-10) jest dostępna do pobrania ze strony internetowej CMS, a ICD10data.com ułatwia wyszukiwanie różnych kodów.

Stany Zjednoczone przeszły z ICD-9 na kody ICD-10 w 2015 roku, ale reszta nowoczesnych systemów opieki zdrowotnej na świecie wdrożyła ICD-10 wiele lat wcześniej. Kody CPT są nadal używane w połączeniu z kodami ICD-10 (oba pojawiają się na oświadczeniach medycznych), ponieważ kody CPT służą do rozliczania, podczas gdy kody ICD-10 służą do dokumentowania diagnoz.

Błędy kodowania

Korzystanie z trzech systemów kodowania może być uciążliwe dla praktykującego pracownika służby zdrowia i zapracowanego personelu szpitala i łatwo zrozumieć, dlaczego zdarzają się błędy w kodowaniu. Ponieważ Twój plan zdrowotny wykorzystuje kody do podejmowania decyzji o tym, ile zapłacić Twojemu świadczeniodawcy i innym świadczeniodawcom, błędy mogą Cię kosztować.

Niewłaściwy kod może oznaczyć Cię stanem chorobowym, którego nie masz, skutkować nieprawidłową kwotą zwrotu dla Twojego dostawcy opieki zdrowotnej, potencjalnie zwiększyć Twoje wydatki z własnej kieszeni lub Twój plan zdrowotny może odrzucić Twoje roszczenie i nie zapłacić wszystko.

Twój lekarz, izba przyjęć lub szpital mogą błędnie zakodować otrzymane usługi, kodując niewłaściwą diagnozę lub niewłaściwe procedury. Nawet proste błędy typograficzne mogą mieć poważne konsekwencje.

Przykład błędu kodowania

Doug M. upadł podczas biegania. Z powodu bólu w kostce udał się do miejscowej izby przyjęć. Po prześwietleniu kostki lekarz z oddziału ratunkowego zdiagnozował skręconą kostkę i wysłał Douga do domu na odpoczynek.

Kilka tygodni później Doug dostał rachunek ze szpitala na ponad 500 dolarów za prześwietlenie kostki. Kiedy przybył jego EOB, zauważył, że jego plan zdrowotny zaprzeczył roszczeniu o prześwietleniu.

Doug nazwał swój plan zdrowotny. Trochę zajęło poprawienie błędu popełnionego przez urzędnika rozliczeniowego w izbie przyjęć. Przypadkowo wpisała zły numer w kodzie diagnostycznym Douga, zmieniając S93.4 (skręcona kostka) na S53.4 (skręcona łokieć).

Plan zdrowotny Douga odrzucił roszczenie, ponieważ prześwietlenie kostki nie jest testem, który wykonuje się, gdy ktoś dozna urazu łokcia.

Proces wypełniania i składania roszczenia medycznego składa się z kilku etapów. Po drodze ludzie i komputery zaangażowane w ten proces mogą popełniać błędy. Jeśli Twoje roszczenie zostało odrzucone, nie wstydź się zadzwonić zarówno do biura swojego lekarza, jak i do swojego planu zdrowotnego.