Jak formularz UB-04 jest używany do wystawiania rachunków firmom ubezpieczeniowym?

Jednolity formularz rozliczeń medycznych UB-04 jest standardowym formularzem roszczenia, z którego każdy świadczeniodawca instytucjonalny może korzystać do rozliczania szpitalnych lub ambulatoryjnych oświadczeń medycznych i psychicznych. Jest to papierowy formularz roszczenia wydrukowany czerwonym tuszem na białym, standardowym papierze. Chociaż został opracowany przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), formularz ten stał się standardowym formularzem używanym przez wszystkich ubezpieczycieli.

Kto może rozliczać roszczenia za pomocą UB-04?

Każdy usługodawca instytucjonalny może używać UB-04 do rozliczania roszczeń medycznych. To zawiera:

• Środowiskowe ośrodki zdrowia psychicznego
• Kompleksowa rehabilitacja ambulatoryjna
• Szpitale krytyczne
• Placówki schyłkowej niewydolności nerek
• Federalnie kwalifikowane ośrodki zdrowia
• Laboratoria zgodności tkankowej
• Domowe agencje zdrowia
• Hospicja
• Szpitale
• Indyjskie placówki służby zdrowia
• Organizacje pobierające narządy
• Usługi fizjoterapii ambulatoryjnej
• Usługi terapii zajęciowej
• Usługi w zakresie patologii mowy
• Religijne niemedyczne zakłady opieki zdrowotnej
• Przychodnie zdrowia na obszarach wiejskich

• Wykwalifikowane placówki pielęgniarskie

Wskazówki dotyczące przygotowania UB-04

Aby dokładnie i kompletnie wypełnić formularz, wykonaj następujące czynności:

• Skontaktuj się z każdym płatnikiem ubezpieczenia, aby ustalić, jakie dane są wymagane.
• Upewnij się, że wszystkie dane zostały wprowadzone poprawnie i dokładnie we właściwych polach.
• Wprowadź informacje o ubezpieczeniu, w tym imię i nazwisko pacjenta dokładnie tak, jak widnieje na karcie ubezpieczenia.
• W razie potrzeby używaj prawidłowych kodów diagnostycznych (​ICD-10) i kodów procedur (CPT/HCPCS) z użyciem modyfikatorów.
• W polu lokalizacji obiektu usługowego należy używać wyłącznie adresu fizycznego.
• Tam, gdzie wskazano, dołącz informacje o identyfikatorze dostawcy krajowego (NPI).

Bardziej szczegółowe instrukcje można znaleźć na stronie www.cms.gov lub www.nubc.org.

Pola UB-04

Na UB-04 jest 81 pól lub linii. Nazywa się je lokalizatorami formularzy lub „FL”. Każdy lokalizator formularzy ma unikalny cel:

• Lokalizator formularzy 1: nazwa dostawcy rozliczeń, adres, miasto, stan, kod pocztowy, numer telefonu, faks i kod kraju

• Lokalizator formularzy 2: nazwa dostawcy rozliczeń, adres, miasto, stan, kod pocztowy i identyfikator, jeśli jest inny niż w polu 1

• Lokalizator formularza 3: Numer kontrolny pacjenta i numer dokumentacji medycznej dla Twojej placówki

• Lokalizator formularzy 4: Rodzaj rachunku (TOB). Jest to czterocyfrowy kod zaczynający się od zera, zgodnie z wytycznymi National Uniform Billing Committee.

• Lokalizator formularza 5: Federalny numer podatkowy dla Twojej placówki

• Lokalizator formularzy 6: Oświadczenie od i do dat usługi objętej roszczeniem, w formacie MMDDYY (miesiąc, dzień, rok).

• Lokalizator formularzy 7: Liczba dni potrzebnych administracyjnie

• Lokalizator formularzy 8: Nazwisko pacjenta w formacie Last, First, MI

• Lokalizator formularza 9: Ulica pacjenta, miasto, województwo, kod pocztowy i kod kraju

• Lokalizator formularzy 10: Data urodzenia pacjenta w formacie MMDDCCYY (miesiąc, dzień, wiek, rok)

• Lokalizator formularza 11: Płeć pacjenta (M, K lub U)

• Lokalizator formularzy 12: Data przyjęcia w formacie MMDDCCYY

• Lokalizator formularzy 13: Godzina przyjęcia przy użyciu dwucyfrowego kodu od 00 do północy do 23 do 23:00

• Lokalizator formularzy 14: Rodzaj wizyty: 1 w nagłych wypadkach, 2 w nagłych wypadkach, 3 w trybie planowym, 4 w przypadku noworodka, 5 w przypadku urazu, 9 w przypadku braku informacji.

• Lokalizator formularza 15: Miejsce pochodzenia (źródło przyjęcia)

• Lokalizator formularzy 16: Godzina wyładowania w tym samym formacie, co wiersz 13.

• Lokalizator formularzy 17: Status rozładowania przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC.

• Lokalizator formularzy 18-28: Kody warunków przy użyciu dwucyfrowych kodów z instrukcji NUBC dla maksymalnie 11 wystąpień.

• Lokalizator formularzy 29: Stan wypadku (jeśli dotyczy) przy użyciu dwucyfrowego kodu stanu

• Lokalizator formularza 30: Data wypadku

• Lokalizator formularzy 31-34: Kody wystąpień i daty przy użyciu instrukcji NUBC dla kodów

• Lokalizator formularzy 35-36: Kody i daty występowania w formacie MMDDYY

• Lokalizator formularzy 37: Nieużywany

• Lokalizator formularza 38: Nazwa i adres strony odpowiedzialnej

• Lokalizator formularzy 39-41: Kody wartości i kwoty dla szczególnych okoliczności z podręcznika NUBC

• Lokalizator formularzy 42: Kody przychodów z podręcznika NUBC

• Lokalizator formularza 43: Opis kodu przychodu, numer zwolnienia urządzenia badawczego (IDE) lub rabat na leki Medicaid NDC (krajowy kod leku)

• Lokalizator formularzy 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), stawki zakwaterowania, kody stawek HIPPS (prospektywny system płatności na ubezpieczenie zdrowotne)

• Lokalizator formularzy 45: Terminy obsługi

• Lokalizator formularzy 46: Jednostki usługowe

• Lokalizator formularzy 47: Całkowite opłaty

• Lokalizator formularza 48: Opłaty niepokryte

• Lokalizator formularzy 49: Strona_z_ i Data utworzenia

• Lokalizator formularza 50: Identyfikacja płatnika (a) podstawowa, (b) drugorzędna i (c) trzeciorzędna

• Lokalizator formularza 51: Identyfikator planu opieki zdrowotnej (a) Podstawowy, (b) Drugi i (c) Trzeciorzędny

• Lokalizator formularzy 52: Udostępnianie informacji (a) Podstawowe, (b) Drugorzędne i (c) Trzeciorzędne

• Lokalizator formularzy 53: Przypisanie świadczeń (a) Podstawowe, (b) Średnie i (c) Wyższe

• Lokalizator formularzy 54: Wcześniejsze płatności (a) Podstawowe, (b) Średnie i (c) Trzecie

• Lokalizator formularza 55: Szacunkowa kwota należna (a) Podstawowe, (b) Drugorzędne i (c) Trzecie

• Lokalizator formularzy 56: Krajowy identyfikator dostawcy rozliczeń (NPI)

• Lokalizator formularzy 57: Identyfikator innego dostawcy (a) podstawowy, (b) drugorzędny i (c) trzeciorzędny

• Lokalizator formularza 58: Imię i nazwisko Ubezpieczonego (a) Podstawowe, (b) Średnie i (c) Wyższe

• Lokalizator formularzy 59: Relacja pacjenta (a) podstawowa, (b) drugorzędna i (c) trzeciorzędowa

• Lokalizator formularza 60: Unikalny identyfikator Ubezpieczonego (a) Podstawowy, (b) Drugi i (c) Trzeci

• Lokalizator formularza 61: Nazwa grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowa, (b) Druga i (c) Trzecia

• Lokalizator formularza 62: Numer grupy ubezpieczeniowej (a) Podstawowe, (b) Drugie i (c) Trzecie

• Lokalizator formularza 63: Kod zezwolenia na leczenie (a) Podstawowy, (b) Drugi i (c) Trzeciorzędny

• Lokalizator formularzy 64: Numer kontrolny dokumentu, zwany również numerem kontroli wewnętrznej (a) Podstawowy, (b) Drugi i (c) Trzeci

• Lokalizator formularzy 65: Nazwa pracodawcy Ubezpieczonego (a) Podstawowe, (b) Średnie i (c) Wyższe

• Lokalizator formularzy 66: Kody diagnostyczne (ICD)

• Lokalizator formularzy 67: Podstawowy kod diagnozy, inna diagnoza i wskaźniki obecności przy przyjęciu (POA)

• Lokalizator formularzy 68: Nieużywany

• Lokalizator formularzy 69: Przyjmowanie kodów diagnostycznych

• Lokalizator formularzy 70: Powód dla pacjenta dla kodów wizyt

• Lokalizator formularzy 71: Kod potencjalnego systemu płatności (PPS)

• Lokalizator formularzy 72: Zewnętrzny kod przyczyny urazu i wskaźnik POA

• Lokalizator formularzy 73: Nieużywany

• Lokalizator formularzy 74: Inny kod procedury i data

• Lokalizator formularzy 75: Nieużywany

• Lokalizator formularzy 76: NPI dostawcy towarzyszącego, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię

• Lokalizator formularzy 77: NPI lekarza operacyjnego, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię

• Lokalizator formularzy 78: NPI innego dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię

• Lokalizator formularzy 79: NPI innego dostawcy, identyfikator, kwalifikatory oraz nazwisko i imię

• Lokalizator formularzy 80: Uwagi

• Lokalizator formularza 81: Kod taksonomii i kwalifikator

Chociaż formularz UB-04 jest przeznaczony głównie dla dostawców instytucjonalnych do wystawiania rachunków firmom ubezpieczeniowym, nigdy nie jest złym pomysłem informowanie się o tym, co składa się na roszczenia medyczne. Jeśli zobaczysz coś, czego nie rozumiesz, poproś swojego ubezpieczyciela lub dostawcę o wyjaśnienie tego.

Często zadawane pytania (FAQ)

Czy jest różnica między UB-04 a szczegółowym rachunkiem?

Szczegółowy rachunek za usługi medyczne zawiera szczegółową listę wszystkich usług, które zostały wykonane podczas wizyty lub pobytu — takie jak badanie krwi lub fizjoterapia — i może zostać wysłany bezpośrednio do pacjenta. Formularz UB-O4 jest używany przez instytucje do wystawiania rachunków za Medicare lub Medicaid oraz inne firmy ubezpieczeniowe.

Jaka jest różnica między formularzami UB-04 a CMS 1500?

Formularz UB-04 jest używany przez świadczeniodawców instytucjonalnych, takich jak domy opieki i szpitale, podczas gdy formularz CMS-1500 jest standardowym formularzem roszczenia używanym przez usługodawcę nieinstytucjonalnego lub dostawcę, takiego jak lekarz lub dostawca trwałego sprzętu medycznego .

Kto jest odpowiedzialny za opracowywanie elementów danych zgłaszanych na UB-04?

National United Billing Committee (NUBC) jest dobrowolną i multidyscyplinarną komisją, która opracowuje elementy danych dla roszczeń i transakcji. Za projekt i wydruk formularza UB-04 odpowiada NUBC.