Wskazówki, jak uzyskać zatwierdzenie wniosku o uprzednią autoryzację ubezpieczenia zdrowotnego

Jeśli stoisz przed wymogiem uzyskania uprzedniej autoryzacji, zwanym również wymogiem uprzedniej autoryzacji, musisz uzyskać zgodę swojego planu zdrowotnego przed otrzymaniem świadczenia opieki zdrowotnej lub leku, który tego wymaga. Jeśli nie uzyskasz pozwolenia z planu zdrowotnego, twoje ubezpieczenie zdrowotne nie zapłaci za usługę. Sam utkniesz, płacąc rachunek.

Zakładając, że korzystasz z usług dostawcy medycznego, który uczestniczy w sieci twojego planu zdrowotnego, biuro dostawcy medycznego złoży uprzednią prośbę o autoryzację i będzie współpracować z twoim ubezpieczycielem, aby uzyskać zgodę, w tym zająć się możliwą potrzebą odwołania się od odmowy.

Ale w twoim najlepszym interesie jest również zrozumienie, jak działa ten proces i, jeśli to konieczne, popieranie własnej opieki. Oto kilka wskazówek, które pomogą w zatwierdzeniu wcześniejszej prośby o autoryzację.

Porozmawiaj z osobą podejmującą decyzje

Chociaż to Twoja firma ubezpieczeniowa wymaga wstępnej autoryzacji, to niekoniecznie Twoja firma ubezpieczeniowa podejmuje decyzję o tym, czy Twoja uprzednia autoryzacja zostanie zatwierdzona, czy odrzucona. Chociaż kilka planów zdrowotnych nadal przeprowadza uprzednie autoryzacje we własnym zakresie, wiele z nich zleca te zadania firmom zarządzającym.

Twój plan zdrowotny może zawrzeć umowę z firmą zarządzającą świadczeniami z zakresu obrazowania radiologicznego w celu przetworzenia jego uprzednich wniosków o zezwolenie na takie rzeczy, jak rezonans magnetyczny (MRI) i tomografia komputerowa (CT).

Mogą zawrzeć umowę z firmą zarządzającą świadczeniami zdrowia behawioralnego w celu przetworzenia wniosków o uprzednie zezwolenie na świadczenia w zakresie zdrowia psychicznego i behawioralnego. Twój plan może zawierać umowę z firmą zarządzającą świadczeniami apteki w celu przetworzenia uprzednich wniosków o autoryzację niektórych leków na receptę lub leków specjalistycznych.

Jeśli nie masz pewności, która firma zarządzająca świadczeniami zajmuje się Twoim uprzednim wnioskiem o zezwolenie, Twój plan opieki zdrowotnej wskaże Ci właściwy kierunek. Nie licz jednak na to, że personel Twojego planu opieki zdrowotnej będzie mógł podjąć decyzję o zatwierdzeniu lub odrzuceniu Twojego wniosek. Oszczędzaj oddech, dopóki nie porozmawiasz z osobą, która faktycznie podejmuje decyzję.

Przeczytaj najpierw wytyczne kliniczne

W niektórych przypadkach można zobaczyć wytyczne kliniczne, na których recenzenci opierają swoje decyzje. To trochę tak, jakby zobaczyć odpowiedzi na quiz przed przystąpieniem do quizu, tyle że to nie jest oszustwo.

Nie wiesz, czy interesujące Cię wytyczne są dostępne online? Poproś swój plan zdrowotny lub firmę zarządzającą świadczeniami, z którą masz do czynienia, o wstępną autoryzację. Jeśli jego wytyczne są dostępne online, zwykle chętnie je udostępnia.

Bardziej prawdopodobne jest uzyskanie szybkiej zgody, jeśli podasz recenzentowi dokładnie te informacje, których potrzebuje, aby upewnić się, że spełniasz wytyczne dotyczące usługi, o którą prosisz.

Kiedy Twój świadczeniodawca składa wniosek o uprzednią zgodę lub odwołuje się od odrzuconej uprzedniej zgody, powinien:

• Dołącz informacje kliniczne, które pokazują recenzentowi, że spełniłeś wytyczne dotyczące testu, usługi lub leku, o który prosisz. Nie zakładaj, że recenzent wie coś o twoim zdrowiu poza tym, co ty i twój lekarz przesyłacie.
• Jeśli nie spełniasz wytycznych, prześlij informacje wyjaśniające, dlaczego nie.

Powiedzmy, że wytyczne mówią, że przed dopuszczeniem leku A do leku A należy spróbować i nie powiodła się. Nie próbowałaś leku A, ponieważ aktywnie próbujesz zajść w ciążę, a lek A nie jest bezpieczny dla rozwijającego się płodu. Upewnij się, że zostało to wyraźnie wyjaśnione we wcześniejszej prośbie o autoryzację.

Prześlij dokładne i dokładne informacje

Przesyłając uprzednią prośbę o autoryzację, upewnij się, że przesyłane informacje są całkowicie dokładne i dokładne. Uprzednie wnioski o autoryzację mogą zostać odrzucone lub opóźnione z powodu pozornie prozaicznych błędów.

Prostym błędem może być złożenie wniosku dla pacjenta o imieniu John Appleseed, gdy karta ubezpieczenia zdrowotnego członka planu zdrowotnego zawiera nazwisko członka jako Jonathan Q. Appleseed, Jr.

Komputer może być pierwszą „osobą” przetwarzającą Twoje żądanie. Jeśli komputer nie może znaleźć członka planu zdrowotnego odpowiadającego przesłanym informacjom, możesz zostać zatopiony, zanim jeszcze zaczniesz.

Podobnie, może to być komputer, który porównuje kody diagnostyczne ICD-10 z kodami CPT procedur przesłanymi przez świadczeniodawcę we wcześniejszym wniosku o autoryzację, szukając par, które może zatwierdzić automatycznie za pomocą algorytmu oprogramowania.

Jeśli te kody są niedokładne, żądanie, które mogło zostać szybko zatwierdzone przez komputer, zostanie zamiast tego wysłane do długiej kolejki do przeanalizowania przez weryfikatora. Poczekasz jeszcze kilka dni, zanim będziesz mógł skorzystać z usług zdrowia psychicznego, leku na receptę lub skanu MRI.

Czasami, gdy personel biurowy w gabinecie świadczeniodawcy składa uprzednią prośbę o pozwolenie, świadczeniodawca nie ukończył jeszcze swoich notatek klinicznych dotyczących Twojej wizyty.

Jeśli personel biura prześle kopie notatek z ostatnich kilku wizyt w gabinecie wraz z prośbą o uprzednią zgodę, przesłane notatki mogą nie zawierać wszystkich istotnych szczegółów dotyczących problemu medycznego, którym zajmujesz się we wniosku o uprzednią zgodę.

W przypadku informacji klinicznych, które nie pasują do Twojej prośby, jest mało prawdopodobne, aby Twoja uprzednia autoryzacja została zatwierdzona.

Wniosek odrzucony? Spróbuj ponownie

Jeśli Twoja prośba o uprzednią zgodę została odrzucona, masz prawo wiedzieć, dlaczego. Możesz zapytać biuro swojego dostawcy opieki zdrowotnej, ale możesz uzyskać bardziej szczegółowe informacje, pytając w pierwszej kolejności firmę zarządzającą medyczną, która odrzuciła prośbę.

Jeśli nie rozumiesz żargonu, którego używają, powiedz to i poproś o wyjaśnienie prostym językiem angielskim, dlaczego prośba nie została zatwierdzona. Często powodem odmowy jest coś, co możesz naprawić.

Na przykład, być może to, o co prosisz, może zostać zatwierdzone dopiero po wypróbowaniu i niepowodzeniu najpierw tańszej terapii. Spróbuj; jeśli to nie zadziała, prześlij nową prośbę, dokumentując, że próbowałeś terapii XYZ i nie pomogło to w twoim stanie.

Lub jeśli istnieje powód, dla którego nie możesz tego zrobić (być może leczenie, które powinieneś najpierw wypróbować, jest przeciwwskazane ze względu na inny stan lub okoliczność), ty i twój lekarz możesz dostarczyć dokumentację wyjaśniającą, dlaczego nie możesz bezpiecznie spełnić protokół ubezpieczyciela.

Chociaż masz prawo odwołać się od odmowy wcześniejszej prośby o autoryzację, łatwiej może być po prostu przesłanie zupełnie nowej prośby o dokładnie to samo. Jest to szczególnie ważne, jeśli jesteś w stanie „naprawić” problem, który spowodował odrzucenie Twojego pierwszego żądania.

Jeśli ty i twój lekarz uważacie, że odwołanie jest najlepszym sposobem działania, wiedz, że ustawa o przystępnej cenie zapewnia ci prawo do wewnętrznego i zewnętrznego procesu odwoławczego (zakładając, że nie masz planu zdrowotnego opartego na dziadku).

Upewnij się, że Twój ubezpieczyciel przestrzega zasad

Ważne jest również, aby upewnić się, że ubezpieczyciel przestrzega obowiązujących przepisów federalnych i stanowych dotyczących uprzedniego zezwolenia.

Na przykład ubezpieczyciel nie może wymagać uprzedniej zgody w celu ustalenia konieczności medycznej leczenia zdrowia psychicznego lub leczenia uzależnień, jeśli nie ma podobnego protokołu leczenia medycznego/chirurgicznego.

Większość planów nie wymaga uprzedniej autoryzacji, zanim członek zobaczy ginekologię położniczą lub przed otrzymaniem usług ratunkowych. Wiele stanów nakłada własne wymagania na plany zdrowotne regulowane przez stan (tj. bez samoubezpieczenia) pod względem czasu, jaki mają na ukończenie uprzednich przeglądów zezwoleń i odpowiedzi na odwołania.

Biuro Twojego lekarza jest prawdopodobnie dobrze zorientowane w obowiązujących przepisach, ale im więcej rozumiesz, jak one działają, tym lepiej możesz opowiadać się za własnymi potrzebami opieki zdrowotnej.