Pule ubezpieczenia zdrowotnego wysokiego ryzyka

Przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie w większości stanów działały baseny wysokiego ryzyka, które zapewniały ochronę osobom, które nie były w stanie uzyskać ubezpieczenia zdrowotnego ze względu na ich historię medyczną.

Zgodnie z ACA, indywidualni ubezpieczyciele rynkowi nie mogą już korzystać z ubezpieczenia medycznego, więc ludzie nie mogą zostać odrzuceni ze względu na ich wcześniejszą chorobę. W rezultacie zapotrzebowanie na pule wysokiego ryzyka jest znacznie mniej palące niż kiedyś. Istnieje jednak kilka stanów, w których pule wysokiego ryzyka nadal zapewniają istotną dodatkową ochronę niektórym beneficjentom Medicare.

Wcześniej istniejące warunki: spojrzenie wstecz

Większość Amerykanów uzyskuje ubezpieczenie zdrowotne za pośrednictwem swojego pracodawcy lub programu rządowego, takiego jak Medicaid, Medicare i CHIP.

Jednak od 2021 r. ponad 13 mln osób uzyskało własne ubezpieczenie zdrowotne na rynku ubezpieczeń indywidualnych, w tym plany kupowane na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, a także plany kupowane bezpośrednio od towarzystw ubezpieczeniowych.

Rynek indywidualny oferuje plany dla osób, które z różnych powodów muszą wykupić własne ubezpieczenie. Niektórzy są samozatrudnieni, niektórzy przeszli na emeryturę przed uzyskaniem prawa do Medicare, niektórzy są zatrudnieni przez małą firmę, która nie oferuje sponsorowanego przez pracodawcę ubezpieczenia zdrowotnego.

Przed wprowadzeniem ustawy o przystępnej cenie osoby, które wykupiły własne ubezpieczenie zdrowotne, nie otrzymywały takich samych świadczeń gwarantowanych, jak osoby, które uzyskały ubezpieczenie od pracodawcy lub programu prowadzonego przez rząd. Zasady HIPAA, wdrożone w latach 80., zapewniały, że dana osoba może przejść z jednego planu sponsorowanego przez pracodawcę na inny, niezależnie od historii medycznej.

Ale te zasady nie obejmowały rynku indywidualnego. Kiedy ludzie wykupili ubezpieczenie na własną rękę, ubezpieczyciele we wszystkich stanach z wyjątkiem pięciu mogli skorzystać z ubezpieczenia medycznego w celu ustalenia, czy wnioskodawca kwalifikuje się do ubezpieczenia – a jeśli tak, to za jaką cenę.

Jeśli więc kandydat był zdrowy, uzyskanie indywidualnego pokrycia rynku było prostym procesem. Ale dla wnioskodawców ze znacznymi wcześniej istniejącymi schorzeniami było to znacznie bardziej skomplikowane. Niektóre schorzenia, takie jak stwardnienie rozsiane, nowotwory inwazyjne, hemofilia, choroba Leśniowskiego-Crohna, a nawet znaczna otyłość niezmiennie powodują odrzucenie wniosku przez każdego ubezpieczyciela na rynku.

Tak więc ludzie z wcześniej istniejącymi schorzeniami często byli przywiązani do pracy, która oferowała ubezpieczenie zdrowotne i nie byli w stanie obrać ścieżki przedsiębiorczej, a nawet pracować dla małego pracodawcy, który nie oferował ubezpieczenia zdrowotnego.

Pule wysokiego ryzyka

Państwa stworzyły pule wysokiego ryzyka, głównie w latach 80. i 90., jako rozwiązanie tego problemu. Były dalekie od ideału, ale zdecydowanie lepsze niż nic.

Do czasu debaty nad ACA 35 stanów stworzyło specjalne programy dla mieszkańców, którym odmówiono ubezpieczenia (lub zaoferowano plan za wyższą cenę lub z określonymi wcześniej istniejącymi wykluczeniami ze stanu zdrowia) przez prywatnych ubezpieczycieli z powodu problemów zdrowotnych. Te pule wysokiego ryzyka zostały stworzone, aby zapewnić, że osoby fizyczne będą mogły zapisać się do planu zdrowotnego niezależnie od ich stanu zdrowia.

Ale specyfika różniła się znacznie w zależności od stanu pod względem cen i dostępności planu.

Plany zdrowotne wysokiego ryzyka były bardzo drogie dla państwa. Z tego powodu pule wysokiego ryzyka na ogół pobierały składki znacznie powyżej średniego kosztu porównywalnej polisy sprzedawanej na rynku osób prywatnych (zwykle od 125% do 200% kosztu planu prywatnego).

Stan musiałby również pokryć znaczną część kosztów poprzez dochody państwa i oceny towarzystw ubezpieczeń zdrowotnych, które oferowały prywatne plany w państwie.

Zazwyczaj pule wysokiego ryzyka oferowały od dwóch do ośmiu planów zdrowotnych na podstawie umowy między państwem a jedną lub kilkoma prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi. Tak więc karty identyfikacyjne członków i sieci planów mogły zawierać nazwę znanej prywatnej firmy ubezpieczeniowej, mimo że plan był zarządzany przez państwo i miał zasady, które nie były takie same jak na prywatnym rynku ubezpieczeń.

Oprócz miesięcznej składki, pule wysokiego ryzyka zostały zaprojektowane tak, aby uwzględniały wydatki bieżące, takie jak roczne odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie. W niektórych stanach odliczenia i wydatki własne w ramach puli wysokiego ryzyka były szczególnie wysokie.

Pule wysokiego ryzyka i ACA

ACA w dużej mierze wyeliminowała potrzebę tworzenia puli wysokiego ryzyka, wymagając od indywidualnych ubezpieczycieli rynkowych przyjmowania wszystkich kandydatów (podczas otwartej rejestracji lub specjalnego okresu rejestracji), niezależnie od historii medycznej.

ACA została uchwalona w 2010 r., ale przepisy wymagające od ubezpieczycieli zaprzestania korzystania z ubezpieczenia medycznego nie weszły w życie do 2014 r. Tak więc na ten czas ACA stworzyła własne pule wysokiego ryzyka, znane jako wcześniej istniejący plan ubezpieczenia zdrowotnego ( PCIP), który umożliwił osobom z wcześniej istniejącymi schorzeniami uzyskanie ubezpieczenia przed 2014 r. Ubezpieczenie PCIP zakończyło się na początku 2014 r., gdy indywidualne ubezpieczenie z gwarantowaną kwestią było dostępne w ramach prywatnych planów zdrowotnych w każdym stanie.

Większość państwowych basenów wysokiego ryzyka, które działały przed ustawą o przystępnej cenie, przestała działać teraz, gdy mieszkańcy mogą zamiast tego uzyskać ubezpieczenie w ramach prywatnych planów. Jednak niektóre pule wysokiego ryzyka nadal działają.

Pule wysokiego ryzyka mogą zapewnić dodatkowe ubezpieczenie Medicare

Jeden ważny powód tego? Plany Medigap (plany Medicare Supplement) nie są gwarantowane w większości stanów po zamknięciu początkowego sześciomiesięcznego okna rejestracji danej osoby. Jeśli więc dana osoba zapisuje się do Medicare, ale nie do Medigap, a następnie chce uzyskać plan Medigap kilka lat później, ubezpieczyciele w większości stanów mogą korzystać z ubezpieczenia medycznego w celu określenia uprawnień i cen.

Ponadto prawo federalne nie wymaga od ubezpieczycieli Medigap oferowania jakiegokolwiek rodzaju gwarantowanego ubezpieczenia beneficjentom Medicare, którzy nie ukończyli 65 lat i kwalifikują się do Medicare z powodu niepełnosprawności (to około 14% z ponad 63 milionów osób korzystających z Medicare).

Większość stanów wdrożyła przepisy wymagające od ubezpieczycieli Medigap oferowania przynajmniej niektórych planów na podstawie gwarantowanej emisji beneficjentom Medicare w wieku poniżej 65 lat. Jednak kilka stanów polega na swoich pulach wysokiego ryzyka sprzed ACA, aby oferować ubezpieczenie Medicare dla osoby, które nie są w stanie zakwalifikować się do planu Medigap na rynku prywatnym, ze względu na istniejące wcześniej warunki. Należą do nich Alaska, Iowa, Nebraska, Nowy Meksyk, Północna Dakota, Południowa Karolina, Waszyngton i Wyoming.

W każdym z tych stanów co najmniej jeden prywatny ubezpieczyciel Medigap umożliwia również niepełnosprawnym beneficjentom Medicare zapisanie się do planów Medigap, ale stanowa pula wysokiego ryzyka zapewnia dodatkową opcję. Miesięczne składki za ubezpieczenie puli wysokiego ryzyka w celu uzupełnienia ubezpieczenia Medicare różnią się znacznie w tych ośmiu stanach.