Udar kryptogenny: Udar o nieznanej przyczynie

Kiedy ktoś ma udar, oznacza to, że jakaś część jego tkanki mózgowej obumarła. Udar jest zwykle spowodowany przerwaniem dopływu krwi do części mózgu. Typowe problemy naczyniowe, które mogą prowadzić do udaru, obejmują zakrzepy krwi lub problemy z naczyniami krwionośnymi w mózgu, takie jak tętniak lub stan zapalny.

Po udarze, lekarz spróbuje określić konkretną przyczynę, ponieważ podstawowa przyczyna udaru często determinuje najlepszą terapię. Jednak do 40% przypadków nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny udaru. Udar, którego przyczyna pozostaje nieznana po dokładnej ocenie, nazywa się udarem kryptogennym. (Termin „kryptogeniczny” oznacza po prostu, że przyczyna jest tajemnicza lub kłopotliwa).Kąt

Kiedy udary mózgu nazywane są kryptogennymi?

Po udarze czasami może być dość trudno ustalić, czy przerwanie dopływu krwi do mózgu było spowodowane zakrzepem krwi, który powstał w miejscu (skrzeplina), zakrzepem krwi, który dotarł do mózgu z innego miejsca (zator), czy też inny problem naczyniowy.

Udar nie powinien być nazywany kryptogennym, dopóki pełna ocena medyczna nie ujawni konkretnej przyczyny. Ogólnie rzecz biorąc, taka ocena powinna obejmować obrazowanie mózgu (z tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym), obrazowanie naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg (dupleks tętnicy szyjnej lub przezczaszkowe badania dopplerowskie), ewentualnie angiografię i szereg badań laboratoryjnych do badania krwi glukoza, czynność nerek, czynność płytek krwi i czynność krzepnięcia (PT/PTT/INR).KątKąt

Ponadto należy wykonać pełne badanie echokardiograficzne serca w poszukiwaniu potencjalnych sercowych źródeł zatoru. Takie źródła sercowe obejmują zakrzepy krwi w sercu (zwykle w lewym przedsionku), przetrwały otwór owalny (PFO), tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, migotanie przedsionków lub wypadanie płatka zastawki mitralnej (MVP).

Istnieje wiele potencjalnych przyczyn powstawania udarów kryptogennych, a osoby, które są oznaczone jako osoby z udarem kryptogennym, są grupą niejednorodną. Wraz z rozwojem nauk medycznych, a także poprawiła się nasza zdolność do identyfikowania przyczyny udaru, liczba osób, u których mówi się, że mają udar kryptogenny, zaczęła spadać. Jednak „udar kryptogenny” pozostaje dość powszechną diagnozą.KątKąt

Kto dostaje udaru kryptogennego?

Profil osób, które przeszły udary kryptogenne, jest zasadniczo taki sam, jak osób, które przeszły udary z możliwych do zidentyfikowania przyczyn. Zwykle są to osoby starsze, które mają typowe czynniki ryzyka chorób układu krążenia.

Udary kryptogenne występują jednakowo u mężczyzn i kobiet. Mogą występować częściej u Murzynów i Latynosów. Chociaż udary kryptogenne u osób młodszych (poniżej 50 roku życia) cieszą się dużym zainteresowaniem lekarzy i badaczy, badania sugerują, że faktyczny rozkład wieku udarów kryptogenicznych jest taki sam, jak w przypadku udarów niekryptogennych.KątOznacza to, że zdolność do zidentyfikowania przyczyny udaru u młodszych osób jest prawie taka sama jak u osób starszych.

Perspektywy po udarze kryptogennym

Ogólnie rokowanie pacjenta, który doznał udaru skrytopochodnego wydaje się być nieco lepsze niż w przypadku udaru niekryptogennego. Ogólnie rzecz biorąc, te udary są zwykle mniejsze niż udary niekryptogenne, a długoterminowe rokowanie jest nieco lepsze. Mimo to dwuletni wskaźnik nawrotów udaru po udarze kryptogennym wynosi średnio od 15% do 20%.KątKąt

Ponieważ leczenie zapobiegające nawrotom udaru mózgu zależy od przyczyny udaru (antykoagulacja warfaryną po udarze zatorowym, terapia przeciwpłytkowa aspiryną lub klopidogrelem po udarze zakrzepowym), najlepsza terapia po udarze kryptogennym jest niejasna. Konsensus wśród ekspertów w tym momencie skłania się jednak do stosowania terapii przeciwpłytkowej.KątKąt

Kontrowersje PFO

Jednym z bardziej kontrowersyjnych aspektów udarów kryptogenicznych jest pytanie, jak często są one spowodowane przez przetrwały otwór owalny (PFO), „dziurę” w przegrodzie między prawą a lewą stroną serca. Niewątpliwie niektóre kryptogenne udary są wytwarzane przez skrzepy krwi, które przecinają PFO i docierają do mózgu. Zjawisko to jest jednak dość rzadkie, podczas gdy PFO są bardzo powszechne. (PFO można zidentyfikować nawet u 25% wszystkich osób za pomocą echokardiografii).

Prawdopodobnie z tego powodu badania, w których oceniano potencjalne korzyści stosowania urządzeń zamykających PFO u pacjentów, którzy przeszli udary kryptogenne, były rozczarowujące. Nie stwierdzono zmniejszenia liczby kolejnych uderzeń. Jednocześnie procedury stosowane do zamykania PFO narażają pacjentów na potencjalne poważne skutki uboczne.Kąt

Jednak niektóre badania sugerują, że stosując przezczaszkowe badanie dopplerowskie w połączeniu z badaniem bąbelkowym, lekarze mogą zacząć wykrywać tych konkretnych pacjentów, u których udary kryptogenne mogły być spowodowane przez PFO. Potrzebne będą dalsze badania, aby ocenić, czy zamknięcie PFO zmniejszy liczbę kolejnych udarów w tej podgrupie pacjentów.KątKąt

W tym momencie większość ekspertów uważa za rozsądne wykonanie zamknięcia PFO u osób poniżej 60 roku życia, które przeszły udar kryptogenny i podejrzane badanie dopplerowskie. Uważa się jednak, że rutynowe zamykanie PFO u innych osób z udarem kryptogennym nie może być dziś uzasadnione. Amerykańska Akademia Neurologii w 2016 r. ostrzegła przed rutynowym oferowaniem zamknięcia PFO osobom, które przeszły udary kryptogenne.KątKąt

Migotanie przedsionków i udar kryptogenny

Migotanie przedsionków jest dobrze znaną przyczyną udaru zatorowego, a pacjenci z migotaniem na ogół wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Dowody sugerują, że znaczna mniejszość pacjentów z kryptogennym udarem mózgu może mieć „subkliniczne” migotanie przedsionków – to znaczy epizody migotania, które nie powodują znaczących objawów i dlatego pozostają nierozpoznane.KątKąt

Ponadto istnieją dane sugerujące, że długoterminowe ambulatoryjne monitorowanie pracy serca może być przydatne w identyfikacji subklinicznego migotania przedsionków u pacjentów po udarze kryptogennym. U tych pacjentów prawdopodobnie, podobnie jak u innych pacjentów z migotaniem przedsionków, antykoagulacja prawdopodobnie zmniejszyłaby ryzyko nawrotu udaru mózgu.KątKąt

Z tego powodu każdy, kto przeszedł udar kryptogenny, powinien być monitorowany w warunkach ambulatoryjnych w celu wykrycia epizodów migotania przedsionków.

U znacznej mniejszości osób po udarze nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny po dokładnej ocenie medycznej. Chociaż u osób z udarem kryptogennym rokowanie jest ogólnie lepsze niż u osób, u których znaleziono ostateczną przyczynę, należy zwrócić szczególną uwagę na potencjalne przyczyny, w szczególności na możliwy drożny otwór owalny lub migotanie przedsionków.