Co to jest upcoding w rozliczeniach medycznych?

Upcoding to oszukańcze rozliczenia medyczne, w których rachunek wysłany za usługę zdrowotną jest droższy niż powinien być na podstawie wykonanej usługi. Rachunek z kodem można wysłać do dowolnego płatnika — prywatnego ubezpieczyciela zdrowotnego, Medicaid, Medicare lub pacjenta.

Chociaż w żadnym wypadku nie jest to normą, upcoding może wystąpić, gdy otrzymujesz usługi diagnostyczne, procedury medyczne lub odwiedzasz swojego dostawcę opieki zdrowotnej. Konsekwencją upcodingu jest wzrost kosztów opieki zdrowotnej dla wszystkich, ponieważ rząd i prywatni płatnicy rozdzielają koszty opieki zdrowotnej między wszystkich.

Kody rozliczeniowe

Każdemu testowi diagnostycznemu, wizycie w gabinecie lub procedurze medycznej wykonywanej przez świadczeniodawcę opieki zdrowotnej odpowiada kod aktualnej terminologii proceduralnej (CPT) ustalony przez Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne (AMA).

Kiedy twój szpital wysyła rachunek do płatnika, ten kod CPT odpowiada procedurze, a różne procedury i usługi mają wyższe lub niższe koszty. Chociaż kod nie przekłada się bezpośrednio na płatność, płatność szpitalna powinna być dokładna, o ile rachunek zawiera poprawny kod.

Jak się dzieje?

Kiedy szpital wykonuje upcode, oznacza to, że płatnicy przypisują kod na droższą usługę lub procedurę niż ta, która została wykonana.

Na przykład proste zdjęcie rentgenowskie może być rozliczane jako bardziej złożone zdjęcie rentgenowskie, zawierające więcej widoków niż te, które zostały faktycznie wykonane. Sedacja może być rozliczana jako bardziej złożone znieczulenie lub procedura wykonana przez asystenta lub pielęgniarkę może być rozliczana tak, jakby została wykonana przez lekarza.

Dlaczego upcodowanie się dzieje

Upcoding jest nielegalny, ale przyłapano na tym szpitale i placówki służby zdrowia. Administratorzy, którzy prowadzą systemy opieki zdrowotnej, mogą czerpać korzyści zawodowe, gdy ich zyski są imponujące, a upcoding jest jednym ze sposobów, aby to osiągnąć, oszukując system.

Niektóre praktyki medyczne oszukańczo kodują kody, zbierając setki tysięcy, a nawet miliony dolarów. Czasami zatrudnieni lekarze, pielęgniarki i dostawcy zaawansowanych praktyk nie są świadomi, że ich własne usługi są kodowane, jeśli złośliwi pracodawcy ukrywają rozliczenia.

Koszty aktualizacji Konsumenci Pieniądze

Najbardziej znaczącym skutkiem upcodingu są zwiększone koszty dla płatników opieki zdrowotnej, które przenoszą na konsumentów.

Kiedy płatnicy rządowi kończą płacenie nadmiernych dolarów za opiekę zdrowotną, znajduje to odzwierciedlenie w podatkach i budżetach rządowych. Kiedy firmy ubezpieczeniowe przepłacają, podnoszą koszty składek na opiekę zdrowotną dla konsumentów jako sposób na zrekompensowanie strat finansowych.

Co zrobić, jeśli podejrzewasz, że upcodowanie

Jeśli obawiasz się, że szpital, w którym otrzymujesz opiekę medyczną, jest winny upcodingu, możesz podjąć pewne kroki, aby upewnić się, że Twój płatnik nie został obciążony nieuczciwie. Możesz zacząć od sprawdzenia szacowanej wysokości świadczeń (EOB), aby zobaczyć, za jakie usługi naliczany jest Twój płatnik i czy odpowiadają one usługom, które pamiętasz.

Jeśli uważasz, że wystąpił problem z rachunkiem, możesz podjąć działania:

• Najpierw skontaktuj się z dostawcą i zapytaj o to. Mogą ci wyjaśnić, dlaczego jest to słuszne, mogą zaproponować, że to poprawią, albo mogą być tak samo zaniepokojeni tą rozbieżnością, jak ty.
• Pamiętaj, że Twój świadczeniodawca nie jest odpowiedzialny za wystawianie rachunków za usługi, do których zostałeś skierowany – jeśli laboratorium lub placówka diagnostyczna obciąży Cię opłatami za usługi, które nie są takie same jak usługi, które otrzymałeś, poinformuj o tym swojego dostawcę opieki zdrowotnej wiedzieć, ponieważ może przestać odnosić się do tego obiektu.
• Zastanów się nad skontaktowaniem się z placówką diagnostyczną lub laboratorium, w którym wykonano testy, aby sprawdzić, czy istnieje rozsądne wyjaśnienie Twojego rachunku.
• Jeśli Twój EOB wydaje się bardzo krzywy i uważasz, że w grę wchodzi oszustwo, poinformuj swojego płatnika opieki zdrowotnej o swoich obawach.

Niestety szpitale, placówki służby zdrowia i placówki diagnostyczne zostały przyłapane na upcodowaniu. Może to skutkować zwolnieniem administratorów, a nawet karą więzienia. Często jednak ci, którzy najlepiej radzą sobie z tego rodzaju nielegalnymi działaniami, są w stanie ukryć się za awariami systemu lub biurokracją, aby uniknąć obwiniania o problemy.