Co to jest terapeutyczna wymiana osocza (TPE)?

Terapeutyczna wymiana osocza (TPE), znana również jako plazmafereza i afereza, to procedura, w której osocze z krwi jest usuwane i zastępowane innym płynem, podobnie jak w przypadku dializy nerek. Czasami jest stosowany jako terapia w kilku rodzajach chorób neurologicznych, w tym w stwardnieniu rozsianym (MS). TPE jest zabiegiem dość bezbolesnym, a poważne skutki uboczne są rzadkie.

Wskazania

Terapeutyczna wymiana osocza jest zalecana przez Amerykańskie Towarzystwo Aferezy (ASFA)jako leczenie drugiego rzutu dla SM, gdy masz ostry nawrót, który nie reaguje na terapię kortykosteroidami (jak Solu-Medrol). Czasami stosuje się go również u osób, które nie są w stanie przyjmować dużych dawek kortykosteroidów.

TPE nie jest obecnie zalecany przez ASFA w leczeniu pierwotnie lub wtórnie postępującego stwardnienia rozsianego, ponieważ nie ma wystarczających dowodów na to, że jest skuteczny w tym celu.Jednak wytyczne organizacjiprzyznają, że więcej badań może wykazać, że jest to korzystna długoterminowa terapia przewlekłego postępującego SM.

TPE dla koronawirusa (COVID-19)

24 marca FDA ogłosiła eksperymentalne leczenie COVID-19 przy użyciu terapeutycznej wymiany osocza. Opierając się na założeniu, że ludzie, którzy wyzdrowieli z COVID-19, mają teraz we krwi przeciwciała przeciwko wirusowi SARS-Cov-2, naukowcy są zainteresowani wykorzystaniem tych przeciwciał w leczeniu chorych.

W badaniach klinicznych osocze bogate w przeciwciała będzie pobierane z próbek krwi odzyskanych pacjentów z COVID-19 i przekazywane krytycznie chorym pacjentom z COVID-19. System opieki zdrowotnej Mount Sinai w Nowym Jorku jako pierwszy w USA eksperymentuje z terapeutyczną wymianą osocza w tym celu. Jest to jeden z kilkudziesięciu szpitali, które są obecnie częścią ogólnokrajowego projektu COVID-19 Convalescent Plasma Project.

FDA zezwala każdemu świadczeniodawcy leczącemu poważne przypadki COVID-19 na skorzystanie z wniosków o udzielenie osocza dla swoich pacjentów w nagłych wypadkach (ang. Investigational New Drug Applications, eIND) dla jednego pacjenta.

Jak to działa

Podczas TPE maszyna usuwa krew, a następnie oddziela osocze, płynną część krwi, od czerwonych i białych krwinek. Osocze jest następnie wyrzucane i zastępowane innym rodzajem płynu, zwykle osoczem dawcy i/lub roztworem albuminy, zanim zostanie zwrócone wraz z komórkami z powrotem do organizmu.

Naukowcy uważają, że usunięcie tych przeciwciał podczas nawrotu może ograniczyć czas trwania nawrotu i uszkodzenia spowodowane stanem zapalnym. Jednakże, gdy te przeciwciała zostaną zamaskowane lub odłożone w zmianach chorobowych występujących w SM, wymiana osocza nie może już ich usunąć i prawdopodobnie nie przyniesie żadnych korzyści z leczenia.

Dlatego wczesne leczenie daje lepsze wyniki.

Co mówią badania

Wytyczne dotyczące leczenia z ASFA,które obejmują obszerne przeglądy literatury, donoszą, że pięć do siedmiu terapii TPE przynosi korzyści około 50 procentom pacjentów z nawrotem stwardnienia rozsianego, który nie reaguje na leczenie sterydami. Naukowcy odkryli również, że im wcześniej leczono pacjentów, najlepiej w ciągu 14 do 20 dni od pojawienia się pierwszych objawów, tym lepszy był ich wynik.

Jedno badanie 2017przyjrzeli się 37 pacjentom, którzy byli leczeni TPE, ponieważ ich nawroty SM nie reagowały na kortykosteroidy. Naukowcy chcieli sprawdzić, czy leczenie TPE pomogło tym pacjentom ponownie reagować na kortykosteroidy, więc podczas pierwszego nawrotu choroby po TPE wszyscy byli ponownie leczeni sterydami.

Po leczeniu sterydami 10 z pacjentów wykazało wyraźną poprawę, 24 wykazało umiarkowaną poprawę, a u trzech nie było żadnego efektu. Naukowcy doszli do wniosku, że kortykosteroidy mogą nadal stanowić terapię pierwszego rzutu w kolejnych nawrotach po TPE.

W innym badaniu z 2016 r. przyjrzano się TPE u 36 pacjentów z wtórnie postępującym lub aktywnym pierwotnie postępującym stwardnieniem rozsianym, którzy nie zareagowali dobrze lub wcale na leczenie steroidami z powodu nawrotu. Wszyscy byli leczeni pięcioma cyklami TPE w ciągu dwóch tygodni, a następnie jedną terapią TPE na miesiąc przez następny rok.

Połowa pacjentów (18) odnotowała znaczącą poprawę w Rozszerzonej Skali Niepełnosprawności (EDSS) rok po TPE, podczas gdy 16 pozostało na stałym poziomie, a dwóch uległo dalszemu pogorszeniu. Przed TPE 16 pacjentów z aktywną pierwotnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego zgłosiło w sumie 16 nawrotów rok wcześniej. Rok po TPE całkowita liczba nawrotów spadła do dwóch.

Badanie wykazało również, że wskaźnik poprawy był większy u pacjentów z aktywną pierwotnie postępującą postacią SM (71%) niż u pacjentów z wtórnie postępującą postacią SM (43%). Wyniki te wskazują, że TPE może rzeczywiście być korzystną opcją drugiego rzutu dla niektórych pacjentów z postępującym SM, którzy nie reagują na steroidy.

Podczas zabiegu

Podczas TPE igły są umieszczane w obu ramionach, a czasami w innym miejscu, takim jak szyja, jeśli nie można uzyskać dostępu do żył w ramieniu. Krew jest następnie wyciągana z organizmu przez igłę w jednym ramieniu, gdzie przechodzi przez rurkę do separatora krwinek, wirówki, która izoluje osocze od czerwonych i białych krwinek.

Składniki komórkowe łączy się z osoczem dawcy i/lub roztworem albuminy i dodaje się krótko działający antykoagulant, zwykle cytrynian, aby zapobiec krzepnięciu. Płyn zastępczy jest następnie dostarczany przez igłę w drugim ramieniu.

Wszystkie te kroki zachodzą automatycznie i w sposób ciągły przez igły/cewniki typu IV. W niektórych przypadkach odbywa się to za pomocą jednej igły, a rozdzielanie i ponowne mieszanie odbywa się w małych partiach. Niezależnie od tego cała procedura trwa od dwóch do czterech godzin.

Skutki uboczne i zagrożenia

Skutki uboczne i powikłaniazależą od wielu czynników, takich jak ogólny stan zdrowia, liczba wykonywanych zabiegów TPE oraz rodzaj używanego płynu zastępczego.

Skutki uboczne TPE są częstsze, gdy jako płyn zastępczy stosuje się osocze dawcy.

Poważne komplikacje związane z TPE nie są częste. Najbardziej dramatycznym z nich jest anafilaksja, która jest zwykle spowodowana ciężką reakcją alergiczną na płyn zastępczy osocza. Jest to jeden z powodów, dla których wymiana osocza odbywa się w monitorowanym otoczeniu.

Infekcje TPE stanowią potencjalne ryzyko, ale także rzadkie, dzięki nowej technologii i sterylnemu płynowi zastępczemu.

Zakrzepy krwi są kolejnym rzadkim poważnym powikłaniem, więc Twój lekarz może przepisać przed zabiegiem środek rozrzedzający krew zwany antykoagulantem, aby zmniejszyć to ryzyko. Przykłady obejmują Coumadin (warfaryna), Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rywaroksaban), Eliquis (apixaban) i Savaysa (edoksaban).

Inne potencjalne zagrożenia związane z TPE obejmują:

• Krwawienie
• Nieregularny rytm serca
• Duszność
• Skurcze brzucha
• Mrowienie w kończynach
• Napady padaczkowe

Bardzo rzadko TPE może prowadzić do śmierci, ale zdarza się to tylko w 0,03 do 0,05% przypadków. Większość zgonów wynika z powikłań oddechowych lub sercowych.

Koszt

Ceny za TPE różnią się w zależności od tego, gdzie mieszkasz, gdzie to zrobiłeś i czy twoje ubezpieczenie obejmuje procedurę, ale są gdzieś na poziomie 1200 USD za zabieg, gdy używanym płynem zastępczym jest albumina.

Jeśli Twój lekarz uzna, że ​​konieczne jest posiadanie TPE, Twoje ubezpieczenie prawdopodobnie to pokryje, chociaż może być konieczne uprzednie zatwierdzenie lub pismo od lekarza. Skontaktuj się z ubezpieczycielem, aby uzyskać więcej informacji.

TPE jest ogólnie bezpieczną i dobrze tolerowaną procedurą, więc może być dobrym podejściem, jeśli masz nawrót, który nie reaguje na kortykosteroidy. Należy przeprowadzić więcej badań nad wpływem TPE na postępujące stwardnienie rozsiane oraz jako długoterminowe leczenie stwardnienia rozsianego. Pamiętaj, aby porozmawiać z lekarzem o wszelkich obawach lub pytaniach dotyczących wszystkich opcji leczenia oraz o tym, czy TPE może być dla Ciebie odpowiednim wyborem. Możesz skorzystać z naszego Przewodnika do dyskusji z lekarzami poniżej, aby pomóc Ci rozpocząć tę rozmowę.