Co to jest plan porównawczy w ramach ACA?

Od czasu uchwalenia ustawy o przystępnej cenie (ACA) termin „plan wzorcowy” był szeroko stosowany. Ale używa się go do opisania dwóch bardzo różnych aspektów przepisów prawa, które mogą być mylące dla konsumentów. Ogólnie rzecz biorąc, kontekst pozwoli ci określić, do której definicji się odwołujesz, o ile rozumiesz oba rodzaje planów porównawczych.

Plan benchmarkowy odnosi się do:

• Drugi najtańszy plan srebrny na giełdzie (giełda) w każdym obszarze, na rynku ubezpieczeń indywidualnych/rodzinnych, LUB
• Plan, z którego korzysta każdy stan, aby określić podstawowe świadczenia zdrowotne w tym stanie dla planów indywidualnych/rodzinnych i małych grup.

Są to dwie bardzo różne koncepcje, ale oba mają tę samą nazwę, co z pewnością może prowadzić do zamieszania. W tym artykule wyjaśnimy, jak działa każdy rodzaj planu porównawczego.

Drugi pod względem najniższego kosztu plan Silver na giełdzie

W przypadku osób, które kwalifikują się do subsydiów premii ACA (kredytów podatkowych premii), kwoty subsydiów są oparte na utrzymywaniu premii po subsydium drugiego najniższego kosztu planu srebrnego na wcześniej ustalonym procencie dochodu osoby rejestrującej się. Ten drugi pod względem najniższych kosztów plan nazywa się planem porównawczym.

Plan porównawczy różni się w zależności od obszaru i z roku na rok. Dzieje się tak, ponieważ status planu jako punktu odniesienia jest całkowicie określony przez jego cenę w stosunku do innych srebrnych planów dostępnych w tym obszarze.

Tak więc w stanie może istnieć kilka różnych planów porównawczych, jeśli stan ma silny rynek ubezpieczeniowy, który różni się w zależności od miejscowości, lub może istnieć jeden plan, który utrzymuje punkt odniesienia w całym stanie.

Podczas otwartej rejestracji w celu indywidualnego pokrycia rynku (w większości stanów od 1 listopada do 15 stycznia) konsumenci mogą zobaczyć, jaki będzie koszt planu porównawczego na nadchodzący rok. Sprawdzą również, jaką kwotę – jeśli w ogóle – otrzyma rejestrowany w subsydiach składek.

Kwota subsydium jest ustalana na podstawie tego, ile kosztowałby plan porównawczy dla tego rejestrowanego, kosztu rzeczywistego planu, który chcą kupić, ich dochodu i związanego z nim procentu ich dochodu, który miałby zapłacić za poziom odniesienia plan (należy zauważyć, że odsetek ten został znacznie zmniejszony na lata 2021 i 2022 w ramach amerykańskiego planu ratunkowego; rezultatem są większe i szerzej dostępne dopłaty do składek).

Ale tak naprawdę nie musisz wiedzieć, jak wszystkie te części współpracują ze sobą, ponieważ giełda wykonuje wszystkie obliczenia za Ciebie (jednak pogodzisz to ze swoim zeznaniem podatkowym, więc warto zrozumieć podstawy) .

Plan porównawczy może być oferowany przez inną firmę ubezpieczeniową z roku na rok, ponieważ ubezpieczyciele co roku zmieniają swoje ceny. Ceny są wtedy ustalane na rok, więc plan benchmarkowy w danym obszarze nie zmieni się do następnego roku, chyba że ubezpieczyciel opuści rynek w połowie roku (jest to rzadkie, ale czasami się zdarza, jak widzieliśmy w przypadku niektórych CO-OP ACA w 2015 i 2016 r.).

Jednak w następnym roku rankingi ubezpieczycieli w skali cen mogą się zmieniać, ponieważ niektórzy ubezpieczyciele podnoszą swoje stawki bardziej niż inni, a niektórzy obniżają swoje stawki z roku na rok. Na cenę planu porównawczego może również wpłynąć nowy ubezpieczyciel, który wejdzie na rynek i przejmie punkt odniesienia. Zdarzyło się to w wielu obszarach w ciągu ostatnich kilku lat, ponieważ ubezpieczyciele dołączyli lub ponownie dołączyli do rynków w wielu stanach.

Należy jednak zrozumieć, że dotacja do składki opiera się na kwocie, jaką kosztowałoby Cię wykupienie planu porównawczego. Możesz wykorzystać tę dotację, aby kupić dowolny plan na poziomie metalu na giełdzie. Nie musisz kupować planu porównawczego, ale Twoja dotacja do składki będzie taka sama, niezależnie od wybranego planu (wysokość składki po dotacji będzie się znacznie różnić, w zależności od wybranego planu i zakupu plan, który kosztuje mniej niż kwota dotacji, nie możesz zatrzymać dodatkowych pieniędzy — po prostu płacisz 0 USD lub prawie 0 USD za ubezpieczenie).

W 2022 r. średnie składki odniesienia w 33 stanach, które korzystają z HealthCare.gov, są o 3% niższe niż średnie składki odniesienia w 2021 r., po spadku o mniej więcej taką samą kwotę w 2021 r. Istnieją znaczne różnice między stanami, ale ogólna średnia cena planu porównawczego spadła w 2019, 2020, 2021 i ponownie w 2022, po dość gwałtownym wzroście w 2017 i 2018 roku.

Ponieważ kwoty dopłat do składek są powiązane ze składkami referencyjnymi, oznacza to, że średnie dopłaty do składek były początkowo mniejsze w 2021 r. niż w 2020 r. dla osób, których dochody pozostały takie same (ponownie, przy znacznym zróżnicowaniu między stanami, zarówno pod względem rzeczywiste kwoty dotacji oraz ich zmiany w ujęciu rocznym).

Te dodatkowe dotacje do składek będą nadal dostępne do końca 2022 r., A ustawa Build Back Better Act (rozważana przez Kongres pod koniec 2021 r.) przedłużyłaby je do 2025 r.

Dodatkowe dotacje do składek wynikają z tymczasowej eliminacji „klifu dotacji”, a także z ogólnego zmniejszenia procentu dochodu, który ludzie mają zapłacić za plan porównawczy.

Stanowe standardy dotyczące podstawowych korzyści zdrowotnych

Innym rodzajem planu porównawczego jest plan referencyjny w każdym stanie, służący do określenia, jakie świadczenia są objęte indywidualnymi i małymi planami grupowymi w danym stanie.

Wszystkie plany indywidualne/rodzinne i dla małych grup – z datą wejścia w życie 2014 r. lub później – muszą obejmować dziesięć podstawowych świadczeń zdrowotnych ACA (jest pewna swoboda w zakresie ubezpieczenia dentystycznego/widzenia u dzieci, ale pozostałe dziewięć podstawowych świadczeń zdrowotnych należy uwzględnić we wszystkich plany indywidualne i dla małych grup zgodne z ACA). I chociaż plany dla dużych grup nie muszą obejmować podstawowych świadczeń zdrowotnych, nie mogą narzucać limitów dolarów (rocznych lub dożywotnich) na żadne istotne świadczenia zdrowotne, które obejmują.

Dlatego ważne jest, aby wyjaśnić, co liczy się jako podstawowa korzyść zdrowotna. ACA zdefiniowała je celowo szerokimi pociągnięciami, utrzymując zarys dziesięciu podstawowych korzyści zdrowotnych w wypunktowaniach, które zmieściłyby się na pół strony. Prawo zauważyło również, że Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS) będzie miał za zadanie zapewnienie, że ubezpieczenie będzie „równe zakresowi świadczeń zapewnianych w ramach typowego planu pracodawcy”.

Stamtąd rząd federalny pozostawił HHS załatwienie szczegółów. HHS z kolei zlecił każdemu państwu wyznaczenie planu porównawczego, który byłby używany jako plan odniesienia dla nowych planów indywidualnych i małych grup w tym stanie.

W 2012 r. HHS opublikował listę często zadawanych pytań dotyczących planów porównawczych, aby pomóc państwom w przestrzeganiu tego procesu, a dodatkowe wytyczne zostały opublikowane w 2015 r. Stanom pozwolono wybrać swój plan porównawczy z jednej z następujących czterech opcji (określono „największy” na podstawie rejestracji):

• Jeden z trzech największych planów małych grup w stanie
• Jeden z trzech największych państwowych planów świadczeń zdrowotnych dla pracowników (ubezpieczenie zapewniane pracownikom państwowym)
• Jeden z trzech największych federalnych planów świadczeń zdrowotnych dla pracowników (opcje FEHBP zapewniane pracownikom federalnym)
• Największy plan HMO nie należący do Medicaid, oferowany na komercyjnym rynku stanu.

Pomysł polegał na tym, że każda z tych opcji oferowałaby solidne, solidne ubezpieczenie i prawdopodobnie nie zapewniałaby ubezpieczenia „na gołe kości”, ponieważ były oferowane pracownikom rządowym lub były wybierane przez znaczną liczbę firm do ubezpieczenia swoich pracowników.

Na lata 2014-2016 plan porównawczy był planem oferowanym w 2012 r. (ponieważ wtedy stany określały swoje plany porównawcze). Niektóre z nich musiały zostać uzupełnione, aby zapewnić, że obejmują wszystkie EHB, ponieważ plany nie musiały być jeszcze zgodne z ACA w 2012 r. Na lata 2017–2019 plan porównawczy był planem oferowanym w 2014 r.

Począwszy od 2020 roku, zgodnie z regulacjami zawartymi w parametrach świadczeń i płatności 2019, CMS daje państwom większą elastyczność w projektowaniu ich planów porównawczych EHB. Stan może zdecydować się na przyjęcie planu porównawczego innego stanu jako własnego lub na włączenie różnych segmentów planów porównawczych różnych stanów w celu stworzenia własnego planu porównawczego dla hybryd. Ponadto stany mogą teraz co roku wybierać lub projektować nowy plan porównawczy, zamiast nadal korzystać z planu porównawczego, który został sfinalizowany na rok 2017.

Illinois zmodyfikowało swój plan benchmarku na rok 2020 zgodnie z nowymi przepisami, a Dakota Południowa zrobiła to na rok 2021. CMS zatwierdził modyfikacje planu benchmarku na rok 2022 w Michigan, Nowym Meksyku i Oregonie. A na 2023 r. CMS zatwierdził modyfikacje planu porównawczego Colorado. Pozostałe stany do tej pory zdecydowały się nadal korzystać z planu porównawczego, z którego korzystały na lata 2017-2019.

Prawie wszystkie stany stosują małe plany grupowe jako punkt odniesienia.

Indywidualne plany rynkowe i małe plany grupowe oferowane w danym stanie muszą obejmować pokrycie „w znacznym stopniu równe” korzyściom oferowanym przez plan porównawczy wybrany przez stan.

Istnieje ciągłość z jednego stanu do drugiego, ponieważ ACA określiła ogólne parametry dla EHB. Jednak różnice w stanowych planach porównawczych powodują, że niektóre usługi — takie jak leczenie niepłodności — objęte są różnie w zależności od stanu, w oparciu o mandaty obowiązujące w danym stanie lub różnice między planami porównawczymi jednego stanu.

Streszczenie

ACA zawiera dwie różne definicje terminu „plan porównawczy” i są one używane w bardzo różny sposób. W zależności od kontekstu plan porównawczy może oznaczać:

• Drugi najtańszy plan srebra na danym obszarze (używany do określenia subsydiów do premii na rynku w tym obszarze), OR
• Plan, który stan wybiera, aby określić, w jaki sposób podstawowe świadczenia zdrowotne zostaną pokryte w ramach indywidualnych i małych planów grupowych w stanie.

Kiedy słyszysz, jak ktoś mówi o planie benchmarku w odniesieniu do ACA, kontekst pozwoli Ci określić, jaki rodzaj planu benchmarku jest omawiany.

Czy mówią o drugim najtańszym planie srebra oferowanym na danym rynku na giełdzie (na którym opierają się kwoty dotacji), czy też o planie, który dany stan wybrał jako podstawowy pakiet świadczeń, na którym wszystkie ACA zgodne plany indywidualne i małe grupy w stanie są oparte? Kiedy już to upewnisz, powyższe szczegóły pomogą ci nadać sens dyskusji.