Co to jest Stowarzyszenie Gwarancji Ubezpieczeń Zdrowotnych?

Co dzieje się z posiadaczami polis i ich dostawcami usług medycznych, gdy towarzystwo ubezpieczeń zdrowotnych staje się niewypłacalne i nie może już wypłacać roszczeń? W większości przypadków stowarzyszenie gwarancyjne ubezpieczenia zdrowotnego — określane również jako fundusz gwarancyjny ubezpieczenia zdrowotnego — stara się zapewnić przynajmniej pewien stopień ochrony.

Jak to działa

Ubezpieczenie zdrowotne jest regulowane na poziomie stanowym, więc stowarzyszenia gwarancyjne są prowadzone przez każdy stan i różnią się nieco w zależności od stanu, ale są wzorowane na ustawie modelowej National Association of Insurance Commissioners (NAIC) o stowarzyszeniu gwarancji na życie i ubezpieczenia zdrowotnego .

Ustawa wzorcowa istnieje od pięciu dekad i na przestrzeni lat była wielokrotnie modyfikowana. Stany mogą zaimplementować model tak, jak jest napisany, ale większość stanów wprowadziła korekty, które są specyficzne dla stanu.

Dopóki ubezpieczający będzie nadal opłacał miesięczne składki, kiedy są one należne, stowarzyszenie gwarancyjne będzie wypłacać roszczenia dla ubezpieczonych objętych ubezpieczeniem przez pozostałą część roku objętego planem, do maksymalnych limitów określonych przez stan.

Pod koniec roku objętego planem polisa nie zostanie odnowiona (ponieważ ubezpieczyciel jest niewypłacalny), a właściciel indywidualny lub biznesowy będzie mógł przejść na plan oferowany przez innego ubezpieczyciela.

Bez stowarzyszeń gwarancyjnych ubezpieczeni i ich dostawcy usług medycznych utknęliby, musząc czekać na zakończenie procesu likwidacji i alokację aktywów – jeśli są dostępne. Zwykle wiąże się to z długim oczekiwaniem i, w zależności od sytuacji finansowej ubezpieczyciela, może również skutkować bardzo niewielkimi wypłatami.

Stowarzyszenia gwarancyjne zostały utworzone w celu złagodzenia tych problemów i zapewnienia terminowego wypłacania roszczeń w przypadku niewypłacalności firmy ubezpieczeniowej.

Ile to obejmuje

Państwa ustalają własne limity zasięgu stowarzyszeń gwarancyjnych. W większości stanów jest to 500 000 USD na główne ubezpieczenie medyczne, chociaż kilka stanów ogranicza to do 300 000 USD, a New Jersey nie ustala górnej granicy.

Zamiast tego stowarzyszenie gwarancyjne New Jersey będzie przestrzegać limitów polisy, którą ubezpieczyciel ma wobec niewypłacalnego ubezpieczyciela, ale płatności dla dostawców usług medycznych są ograniczone do 80% świadczeń, które ubezpieczyciel wypłaciłby.

Zgodnie z ustawą o przystępnej cenie, główne plany ubezpieczenia zdrowotnego nie mogą nakładać limitów na całe życie, ile zapłacą za podstawowe świadczenia zdrowotne objęte ubezpieczeniem. Z wyjątkiem indywidualnych planów rynkowych opartych na zasadzie dziadka, nie mogą one również nakładać rocznych limitów świadczeń.

Tak więc ubezpieczenie stowarzyszenia gwarancyjnego będzie na ogół zawsze mniejsze niż ubezpieczyciel w niewypłacalności. Jeżeli jednak roszczenia ubezpieczonego przekraczają ochronę zapewnioną przez stowarzyszenie gwarancyjne, ubezpieczony może wystąpić z roszczeniem w stosunku do pozostałego majątku ubezpieczyciela, który zostanie rozdzielony w trakcie procesu likwidacji.

W ramach ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczeń na życie i rent, stowarzyszenia gwarancyjne zapewniły ochronę ponad 2,6 milionom ludzi od wczesnych lat 80. XX wieku, płacąc 6,9 miliarda dolarów roszczeń.

Rodzaje chronionych ubezpieczeń zdrowotnych

Państwowe fundusze gwarancyjne zapewniają ochronę osobom, których ubezpieczyciel był częścią stowarzyszenia gwarancyjnego, co oznacza, że ​​ubezpieczyciel opłacał składkę na finansowanie stowarzyszenia gwarancyjnego. Państwa wymagają od ubezpieczycieli objętych ubezpieczeniem uczestnictwa w stowarzyszeniu; to nie jest dobrowolne.

Ale stany mają różne zasady, w których ubezpieczyciele muszą uczestniczyć. Na przykład niektóre stany nie włączają HMO jako członków stowarzyszenia gwarancyjnego.

Stowarzyszenia gwarancyjne w niektórych stanach, takich jak Nowy Jork i Kentucky, obejmują tylko plany wydawane przez ubezpieczycieli na życie – w tym plany zdrowotne wydawane przez ubezpieczycieli na życie – a nie plany zdrowotne wydawane przez ubezpieczycieli.

Prawodawcy w Nowym Jorku od kilku lat próbują stworzyć stowarzyszenie poręczające ubezpieczenia zdrowotne, ale bezskutecznie. Ustawodawstwo w tym zakresie zostało ponownie wprowadzone w Nowym Jorku w 2021 roku.

Firmy ubezpieczeń zdrowotnych dość rzadko stają się niewypłacalne, a te, które to robią, to często mniejsze firmy, które mają dość niewielu członków. Jednak w latach 2015-2017 większość stworzonych przez ACA CO-OP nie powiodła się, co wywołało nagłówki w całym kraju.

Niektóre z tych CO-OP znajdowały się w stanach, w których stowarzyszenie gwarancyjne przystąpiło do pomocy w pokryciu niezapłaconych roszczeń, ale niektóre nie (a w niektórych przypadkach CO-OP były w stanie w pełni wypełnić swoje zobowiązania dotyczące roszczeń przed zakończeniem działalności) .

Na przykład w Nowym Jorku i Kentucky ubezpieczenie stowarzyszenia gwarancyjnego nie miało zastosowania, ponieważ CO-OP nie były towarzystwami ubezpieczeń na życie. Było to częścią impetu dla ustawodawstwa, które od tego czasu prawodawcy rozważali w Nowym Jorku, starając się stworzyć fundusz gwarancyjny dla ubezpieczycieli zdrowotnych w stanie. 

Większość osób, które mają ubezpieczenie zdrowotne sponsorowane przez pracodawcę, jest objęte ubezpieczeniem własnym.Oznacza to, że pieniądze pracodawcy – w przeciwieństwie do pieniędzy ubezpieczyciela zdrowotnego – są wykorzystywane do opłacania roszczeń, chociaż większość samoubezpieczonych firm zawiera umowę z ubezpieczycielem zdrowotnym w celu zarządzania planem.

Jeśli Twój pracodawca sam ubezpiecza Twoje ubezpieczenie, a następnie staje się niewypłacalny, stanowe stowarzyszenie gwarancyjne nie będzie mogło wkroczyć, ponieważ Twoje ubezpieczenie nie zostało zapewnione przez licencjonowanego ubezpieczyciela, który był częścią stowarzyszenia gwarancyjnego.

Dobrą wiadomością jest to, że jeśli ubezpieczenie twojego pracodawcy wygaśnie w tym scenariuszu, utrata ubezpieczenia spowoduje specjalny okres rejestracji, podczas którego możesz zapisać się do innego ubezpieczenia zdrowotnego. Nie pomoże to w pokryciu zaległych roszczeń sprzed wejścia w życie nowego ubezpieczenia, ale zapobiegnie utknięciu z ubezpieczeniem na wypadek niewypłacalności przez pozostałą część roku objętego planem.

Jak finansowane są stowarzyszenia gwarancyjne?

Stowarzyszenia gwarancyjne ubezpieczenia zdrowotnego są finansowane z ocen wszystkich ubezpieczycieli zdrowotnych w stanie – i ubezpieczycieli na życie, ponieważ stowarzyszenie gwarancyjne zwykle zajmuje się ubezpieczeniem na życie i ubezpieczeniem zdrowotnym. Ustawa modelowa NAIC określa, że ​​oceny nie powinny przekraczać 2% przychodów ze składek, ale stany mogą wybrać niższe poziomy oceny.

W większości stanów ubezpieczyciele na życie i zdrowie mają możliwość odliczenia części wymiaru podatku od składek, które w innym przypadku musieliby zapłacić, zmniejszając ciężar wymiaru.

W zależności od okoliczności stowarzyszenia gwarancyjne są również w stanie odzyskać część majątku niewypłacalnego ubezpieczyciela w trakcie procesu likwidacji i wykorzystać te środki na pokrycie zobowiązań ubezpieczeniowych ubezpieczyciela.

Jak mogę to znaleźć w moim stanie?

Narodowa Organizacja Stowarzyszeń Poręczycielskich na Życie i Zdrowie posiada stronę internetową, na której możesz wybrać swój stan i przejść na stronę stowarzyszenia poręczającego, które działa w Twoim stanie.

Będziesz mógł zobaczyć informacje o rodzajach ubezpieczenia, które są chronione przez stowarzyszenie gwarancyjne, a także dane ubezpieczycieli, którzy z biegiem lat stali się niewypłacalni. Należy pamiętać, że większość stanów ma oddzielne stowarzyszenia gwarancyjne dla ubezpieczenia na życie/zdrowie/rentę w porównaniu z ubezpieczeniem majątkowym/następstwa nieszczęśliwego wypadku (dla takich rzeczy jak ubezpieczenie domu i ubezpieczenie samochodowe).

Fundusze gwarancyjne ubezpieczenia zdrowotnego są nadzorowane przez komisarza ds. ubezpieczeń każdego stanu, więc w przypadku pytań dotyczących stowarzyszenia gwarancyjnego możesz również skontaktować się z wydziałem ubezpieczeń swojego stanu.

Krajowa Organizacja Stowarzyszeń Gwarancyjnych Ubezpieczeń na Życie i Zdrowotnych ma stronę z najczęściej zadawanymi pytaniami, która zawiera odpowiedzi na wiele typowych pytań dotyczących stowarzyszeń gwarancyjnych i sposobu ich działania.