Co to jest terapia krokowa z lekami na receptę?

Czy kiedykolwiek przepisano Ci lek tylko po to, aby dowiedzieć się, że Twoja firma ubezpieczeniowa chce, abyś najpierw wypróbował tańszy lek, aby sprawdzić, czy działa? Jest to znane jako terapia krokowa i jest to jeden ze sposobów, w jaki firmy ubezpieczeniowe utrzymują koszty na niskim poziomie.

Chodzi o to, aby pacjenci korzystali z najtańszych, ale wciąż skutecznych, dostępnych leków, zamiast od razu sięgać po droższe leki. Terapia krokowa jest czasami określana jako protokół „najpierw niepowodzenie”, ponieważ tańszy lek musi nie wyleczyć stanu pacjenta, zanim ubezpieczyciel zapłaci za droższą terapię lekową.

Chociaż terapia krokowa najczęściej dotyczy leków specjalistycznych, analiza Health Affairs przeprowadzona w 2018 r. wykazała znaczne różnice między jednym planem a drugim pod względem częstotliwości stosowania terapii krokowej przy ustalaniu zakresu ubezpieczenia.

Gdy wymagana jest terapia krokowa, zasady różnią się pod względem liczby wymaganych kroków (czasami pacjent musi „pierwszy niepowodzenie” tylko z jednym tańszym lekiem, podczas gdy inne decyzje dotyczące ubezpieczenia wymagają od pacjenta „najpierw niepowodzenia” z seria wielu leków).

Terapia krokowa może być stosowana tylko wtedy, gdy istnieją realistyczne, tańsze alternatywy dla leku przepisanego pacjentowi i najprawdopodobniej zostanie zastosowana, gdy dostępnych jest wiele alternatyw.

Terapia krokowa i opioidy

Terapia krokowa ma sens z perspektywy kontroli kosztów. Terapia krokowa może być również ważnym narzędziem walki z kryzysem uzależnienia od opioidów, wymagając od lekarzy przepisywania alternatyw nieopioidowych przed przejściem na opioidy jako ostateczność. Jednak naukowcy z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health przeanalizowali szeroki zakres planów ubezpieczeń zdrowotnych w 2017 r. (w tym plany Medicaid, Medicare i komercyjne) i stwierdzili, że bardzo niewielu z nich stosowało terapię stopniową dla opioidów.

Może to być spowodowane tym, że terapia krokowa była tradycyjnie stosowana w celu obniżenia kosztów recepty, więc ubezpieczyciele najprawdopodobniej stosowali ją, gdy przepisywane są bardzo drogie leki. Jednak do 2018 r. Amerykańskie plany ubezpieczenia zdrowotnego (AHIP) zalecały terapię stopniową jako sposób na zapobieganie uzależnieniu od opioidów.

Terapia krokowa a parytet zdrowia psychicznego

Zasady parytetu zdrowia psychicznego uniemożliwiają ubezpieczycielom stosowanie bardziej restrykcyjnych standardów ubezpieczenia w przypadku leczenia zdrowia psychicznego i leczenia uzależnień niż w przypadku leczenia medycznego/chirurgicznego.

Obejmuje to zasady terapii krokowej, co oznacza, że ​​ubezpieczyciele nie mogą mieć bardziej rygorystycznych wymagań terapii krokowej w przypadku leczenia zdrowia psychicznego (w tym leków) niż w przypadku leczenia medycznego/chirurgicznego.

Działania państwowe

Terapia stopniowa jest kontrowersyjnym podejściem, a co najmniej 29 stanów podjęło działania w celu ograniczenia wymagań terapii stopniowej lub wdrożenia procesu wyjątków, z którego mogą korzystać dostawcy usług medycznych.

W niektórych przypadkach pacjenci doświadczają znacznych opóźnień w uzyskaniu leków, które będą dobrze działać, po prostu dlatego, że muszą najpierw „zawieść” z tańszymi lekami, aby spełnić wytyczne ubezpieczyciela dotyczące terapii stopniowej, i może minąć kilka miesięcy, zanim zorientują się, że niższy Opcje kosztów nie zadziałały.

Proces pracy nad schematem terapii krokowej również zwiększa złożoność administracyjną pracy lekarza.

Ograniczająca terapia krokowa

Żaden stan nie zakazał terapii krokowej całkowicie, co odzwierciedla konsensus, że w niektórych przypadkach terapia krokowa służy pożytecznemu celowi.

Większość przepisów stanowych, które zostały wdrożone w odniesieniu do terapii schodkowej, ma na celu albo ograniczenie czasu trwania procesu terapii schodkowej i/lub umożliwienie lekarzom wnioskowania o wyjątek – z przyspieszonym procesem weryfikacji – od zasad terapii schodkowej ubezpieczyciela, jeśli Lekarz uważa, że ​​w najlepszym interesie pacjenta jest otrzymanie natychmiastowego dostępu do określonego leku.

W przypadku pacjentów z przewlekłymi, skomplikowanymi chorobami unikanie długotrwałego procesu terapii może być ważne dla utrzymania jakości życia i zapobiegania progresji choroby.

Chociaż wiele stanów podjęło działania (lub rozważa podjęcie działań) w celu ograniczenia terapii krokowej, przepisy stanowe mają zastosowanie tylko do planów regulowanych przez stan, a to nie obejmuje planów samoubezpieczenia. Prawie wszyscy bardzo duzi pracodawcy ubezpieczają się samodzielnie, a zgodnie z analizą Kaiser Family Foundation 67% wszystkich objętych ubezpieczeniem pracowników w całym kraju było objętych samoubezpieczeniem od 2020 r.

Plany samoubezpieczenia są regulowane przez prawo federalne (ERISA, Ustawa o zabezpieczeniach emerytalnych pracowników z 1974 r.), a nie przez prawo stanowe, więc przepisy stanowe dotyczące terapii krokowej nie mają zastosowania do planów, które obejmują ponad połowę wszystkich Amerykanów, którzy mają pracodawcę- sponsorowane ubezpieczenie zdrowotne.

ERISA zawiera przepis wymagający planów zdrowotnych, aby umożliwić członkom odwoływanie się od odmowy roszczenia i odrzucenia autoryzacji, a ustawa o przystępnej cenie wymaga, aby wszystkie plany zdrowotne bez dziadka (w tym plany z samoubezpieczeniem) zapewniały członkom dostęp do wewnętrznych i zewnętrznych procesów oceny w przypadku odmowy roszczenia lub wniosku o uprzednią autoryzację. Jednak federalne ustawodawstwo zmieniające ERISA z określonym procesem wyjątków dla zasad terapii krokowej nie zostało uchwalone.

Medicare

Plany leków na receptę Medicare Part D mogą nakładać wymagania dotyczące terapii stopniowej na objęte nimi leki. W 2018 r. rząd federalny ogłosił, że od 2019 r. plany Medicare Advantage będą mogły stosować terapię stopniową w przypadku leków objętych Medicare Część B.

Większość leków przepisywanych beneficjentom Medicare jest jednak objęta Częścią D, w tym ubezpieczeniem Części D, które jest zintegrowane z większością planów Medicare Advantage. Ale leki podawane w gabinecie lekarskim, takie jak zastrzyki i infuzje, są objęte Medicare Część B.

Część B Pokrycie

Wprowadzając dodatek na terapię stopniową Medicare Advantage dla leków objętych Medicare Część B, CMS wyjaśnił, że plany Advantage będą mogły wdrażać zasady terapii stopniowej tylko dla nowych recept — osoby rejestrujące się już otrzymujące leki objęte Częścią B nie będą podlegać krokowi wstecznemu terapii (tj. nie musieliby przestać brać leku i przejść na tańszą wersję).KątKąt

Plany zdrowotne były ogólnie otwarte na ten pomysł, podczas gdy zwolennicy pacjentów obawiali się, że stworzy to nowe bariery między najbardziej chorymi pacjentami Medicare a lekami, których potrzebują.

Cel a rzeczywistość terapii krokowej

Podstawowym celem terapii stopniowej jest obniżenie ogólnych cen leków na receptę poprzez zapewnienie, że pacjenci stosują najbardziej opłacalne leczenie ich schorzenia. To z pewnością godny pochwały cel.

Jeśli lek generyczny będzie działał równie dobrze, jak drogi lek sprzedawany lekarzowi (lub sprzedawany bezpośrednio pacjentowi, jak w reklamie telewizyjnej), nasze całkowite wydatki na opiekę zdrowotną są lepsze, jeśli terapia krokowa spowoduje, że pacjent przyjmie zamiast tego tańszy lek.

Jednak jak w przypadku większości rzeczy w opiece zdrowotnej, nie zawsze jest to takie proste. Pacjenci z poważnymi, przewlekłymi schorzeniami mogą znaleźć się w sieci skomplikowanej biurokracji, mając nadzieję, że ich lekarz będzie miał czas, aby pomóc im uporządkować szczegóły, i mając nadzieję, że w końcu wylądują na lekarstwie, które będzie dla nich skuteczne – co może być lekiem, który ich lekarz chciał przepisać w pierwszej kolejności. Nazywanie tego frustrującym doświadczeniem byłoby niedopowiedzeniem.

Następne kroki

Prawodawcy na szczeblu stanowym i federalnym pracują nad nawleczeniem tej igły, mając nadzieję na znalezienie rozwiązania, które zachęci pacjentów i lekarzy do stosowania najbardziej opłacalnych leków (i najmniej szkodliwych w świetle epidemii opioidów).

Jednocześnie starają się unikać sytuacji, w których pacjenci muszą czekać tygodniami lub miesiącami na leki, które według ich lekarzy najprawdopodobniej im pomogą.